114 年 選擇題詳解

使用說明

每題答案與詳解收在可展開的區塊中(點「官方解答與詳解」展開)。詳解中的 📖 連結會連到對應教科書網站。

逐題以四本皮膚科教科書 (Fitzpatrick Dermatology 9e、Fitzpatrick Color Atlas 9e、McKee Pathology 5e、Dermatologic Surgery) 的完整翻譯 grounding;官方答案為最終正解。

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第 1 題

題目：
Palmoplantar keratoderma是genodermatoses的臨床表現之一，下列何者除外？

選項：
(A) Dyskeratosis congenita.
(B) Autosomal recessive congenital ichthyosis.
(C) Hailey-Hailey disease.
(D) Darier’s disease.

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🎯 考點： 四個選項都是「鈣幫浦／角化／端粒」相關的遺傳性皮膚病，但只有 Hailey-Hailey disease 的病灶侷限在屈側與間擦部位、不以掌蹠角化為表現；陷阱在於 Darier disease 與 Hailey-Hailey 同為 ATP 酶（SERCA2 vs SPCA1）棘層鬆解症、常被一起背，但 Darier 有典型的 palmar pits 與 punctate keratoses（96% 侵犯手部），Hailey-Hailey 沒有。

官方解答： (C)

核心觀念： 掌蹠角皮症 (palmoplantar keratoderma, PPK) 是眾多 genodermatoses 的共同表現，可依「瀰漫型／局灶型／點狀型」與「是否伴隨其他器官侵犯（syndromic vs non-syndromic）」分類。判斷某遺傳性皮膚病是否「有 PPK」，關鍵是看該病的角化異常是否延伸到掌蹠這種厚表皮部位——Darier disease（ATP2A2/SERCA2）、dyskeratosis congenita（端粒功能缺陷）、ARCI（TGM1/ALOX12B/ALOXE3/NIPAL4）都會；而 Hailey-Hailey disease（ATP2C1/SPCA1）本質是細胞黏附 (cell adhesion) 缺陷造成的屈側糜爛性水疱病，不是角化障礙 📖 Hailey-Hailey 病 (Hailey-Hailey Disease)。

逐選項分析：

• (A) 有 PPK，非本題答案 ✅ Dyskeratosis congenita（先天性角化不良） 的核心三聯徵為皮膚網狀色素沉著 (reticular pigmentation) 伴異色症 (poikiloderma)＋指甲失養 (nail dystrophy)＋黏膜異常（口腔／肛門的癌前白斑症 leukoplakia）。網狀色素起初最明顯於臉、頸與上胸「V」字領區，後泛發全身；兒童期指甲即變失養並常脫落。此外**「也可能出現掌蹠角化過度 (palmoplantar hyperkeratosis) 並伴有多汗症 (hyperhidrosis)」，以及溢淚、牙齒早期脫落、齲齒、生長不良、毛髮稀疏、大疱性疹、淚管狹窄與智能低下；肺纖維化造成擴散能力下降。白斑病灶有顯著轉為鱗狀細胞癌 (SCC)** 的風險，且血液與實質固態腫瘤發生率增加。分子基礎為端粒酶活性 (telomerase activity) 缺陷（涉及 TINF2、WRAP53 等與端粒功能相關的基因），造成幹細胞更替／增殖受損、端粒明顯縮短與顯著染色體不穩定 📖 先天性角化不良 (Dyskeratosis Congenita)。
• (B) 有 PPK，非本題答案 ✅ Autosomal recessive congenital ichthyosis (ARCI) 涵蓋 lamellar ichthyosis (LI)、congenital ichthyosiform erythroderma (CIE)、bathing suit ichthyosis、self-improving congenital ichthyosis (SICI／self-healing collodion baby)，以及最嚴重的 harlequin ichthyosis。多數新生兒被厚「膠樣 (collodion)」膜包覆，伴眼瞼外翻 (ectropion) 與唇外翻。教科書明載：「某些變異型與嚴重的掌蹠角皮症 (palmoplantar keratoderma, PPK) 相關，例如 ichthyin 缺乏中的黃色局灶性掌蹠角皮症」；NIPAL4（編碼 ichthyin）突變最具特徵性的即為童年期出現的局灶性黃色 PPK，並可伴指甲杵狀變化。而 ALOXE3／ALOX12B 脂氧合酶突變者常呈 CIE 表現型並顯示顯著掌蹠過度線性 (palmoplantar hyperlinearity)（不應與 ichthyosis vulgaris 混淆）。TGM1（TG-1）突變多以典型 LI 表現（眼瞼外翻、禿髮、耳小變形）📖 體染色體隱性先天性魚鱗病 (Autosomal Recessive Congenital Ichthyoses)。
• (C) 無 PPK ❌（本題答案） Hailey-Hailey disease（家族性良性天疱瘡） 由染色體 3q21–24 的 ATP2C1 突變引起，該基因編碼鈣幫浦 SPCA1（type 1 sarcoendoplasmic reticulum Ca²⁺-ATPase），本質是細胞黏附異常而非角化障礙；已鑑定超過 100 種突變（missense、frameshift、splice site、nonsense），但無明確 genotype–phenotype 相關性。臨床於 20–40 歲出現，特別好發於輕微創傷或摩擦部位：屈側、頸周、腋窩與腹股溝（亦可見生殖器、臍、乳房下、頭皮），Nikolsky 徵象有時陽性；水疱／大疱迅速被糜爛、結痂與鱗屑性斑塊取代（可類似 impetigo），癒合留色素沉著但不留瘢痕，常搔癢且帶惡臭，裂隙時疼痛，症狀多隨年齡改善。常併發 Candida albicans、HSV 與 S. aureus 繼發感染。其臨床描述中並無掌蹠角化過度，故為本題「除外」者 📖 Hailey-Hailey 病 (Hailey-Hailey Disease)。
• (D) 有 PPK，非本題答案 ✅ Darier disease（Darier-White disease，keratosis follicularis） 為體染色體顯性（外顯率 >95%），由 12q23-q24 的 ATP2A2 功能喪失型突變引起，編碼 SERCA2（type 2 sarcoendoplasmic reticulum Ca²⁺-ATPase），角質細胞僅表現 SERCA2b 而無法代償，故以嚴重皮膚表現為主。掌蹠表現極具診斷價值：96% 病人手部受影響，「手掌與足底皮嵴局部斷裂所形成的點狀凹陷 (pits) 與點狀角化 (punctate keratoses) 是特徵性表現」，手背常見 acrokeratosis verruciformis-like 病灶（Hopf 疣狀肢端角化症與 Darier disease 由同一基因突變引起）📖 達瑞氏病 (Darier Disease)；Fitzpatrick 亦描述掌蹠可見多發、扁平、卵石樣 (cobblestone-like) 丘疹 📖 達瑞氏病 (Darier Disease, DD)。甲侵犯達 92%，典型為縱向紅白條紋伴遠端楔形甲下角化，手指甲較嚴重 📖 Darier-White 病 (Darier-White Disease)。病理為棘層鬆解伴基底上裂隙、絨毛 (villi)、corps ronds 與 grains。

（Darier disease 的 palmar pits——手掌點狀凹陷是有助診斷的線索，也是本題 (D) 具 PPK 表現的直接證據）

🧠 延伸重點： 兩個「鈣幫浦棘層鬆解症」的對照是必背：Darier = ATP2A2/SERCA2（內質網鈣幫浦）、12q23-q24、AD、corps ronds & grains、掌蹠 pits、甲縱向紅白條紋＋V 型缺口；Hailey-Hailey = ATP2C1/SPCA1（高基氏體鈣幫浦）、3q21-24、AD、「倒塌磚牆 (dilapidated brick wall)」全層棘層鬆解、屈側糜爛、無 PPK。兩者共同證明「鈣幫浦對維持細胞間黏聚 (cell–cell cohesion) 與橋粒組裝至關重要」📖 Hailey-Hailey 病 (Hailey-Hailey Disease)。另外 Darier 病灶內角化不良細胞的凋亡與鈣恆定失衡直接相關（bcl-2 家族抗凋亡蛋白表現減少、突變 SERCA2 聚集造成 ER stress）📖 達瑞氏病 (Darier Disease)。

📚 參考來源： 📖 Hailey-Hailey 病 (Hailey-Hailey Disease)、📖 達瑞氏病 (Darier Disease)、📖 達瑞氏病 (Darier Disease, DD)、📖 Darier-White 病 (Darier-White Disease)、📖 先天性角化不良 (Dyskeratosis Congenita)、📖 體染色體隱性先天性魚鱗病 (Autosomal Recessive Congenital Ichthyoses)

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第 2 題

題目：
35歲男性，過去健康，近日出現陰莖疼痛性潰瘍並伴有左側鼠蹊部疼痛性腫塊。理學檢查發現陰莖有一個邊緣不整、底部有黃灰色分泌物的潰瘍，底部壞死且易出血。下列何者最可能為此患者的診斷？

選項：
(A) 梅毒(Syphilis)。
(B) 軟性下疳(Chancroid)。
(C) 淋巴肉芽腫性病(Lymphogranuloma venereum)。
(D) Donovanosis (Granuloma inguinale).

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🎯 考點： 生殖器潰瘍四大鑑別的「痛不痛、硬不硬、淋巴結怎麼腫」三軸。本題關鍵詞是**「疼痛性潰瘍」＋「邊緣不整／潛蝕、不硬結」＋「底部壞死易出血、黃灰色膿性分泌物」＋「疼痛性單側腹股溝腫塊（bubo）」——這正是 chancroid 的教科書式描述。陷阱是 syphilis 的下疳無痛且質地堅實**、LGV 的原發潰瘍小而無痛且常已癒合（痛的是淋巴結）、donovanosis 是無痛牛肉樣鮮紅 (beefy red) 且淋巴結不腫。

官方解答： (B)

核心觀念： Chancroid（軟性下疳、soft chancre）由杜克雷嗜血桿菌 (Haemophilus ducreyi)——一種呈鏈狀生長的革蘭氏陰性球桿菌 (Gram-negative coccobacillus)——經性交微小擦傷傳播，潛伏期 3 天至 2 週（中位數 7 天）。初始為一過性水疱性、有觸痛的丘疹，迅速潰瘍並大量化膿；潰瘍邊界銳利、邊緣呈潛蝕狀 (undermined edge)、典型上不硬結 (not indurated)，可多發、邊緣不規則參差、基底覆蓋腐肉 (slough)。男性最好發於陰莖（包皮、冠狀溝、繫帶、龜頭），已行包皮環切者風險較低。潰瘍有觸痛，接觸尿液時特別疼痛。淋巴結炎約發生於 50% 的病例，於生殖器病灶出現後約 1 週發生，其中 50% 通常會接著化膿形成腹股溝淋巴結膿瘍 (bubo)，有時破潰造成腹股溝潰瘍。不會發生全身性感染。本病與 HIV 傳播／感染風險增加有關 📖 軟性下疳 (Chancroid)。

逐選項分析：

• (A) ❌ 梅毒 第一期梅毒的硬性下疳 (chancre) 為鈕扣狀丘疹發展成無痛性糜爛 (painless erosion) 再潰瘍化，邊緣隆起、僅少量漿液性滲出物 (scanty serous exudate)、觸診質地相當堅實 (indurated)，通常單發，直徑數 mm 至 1–2 cm。淋巴結病變於 7 天內出現，但為散在、堅實、橡膠樣 (rubbery)、無壓痛、較常單側，可持續數月。與本題「疼痛性潰瘍＋黃灰色壞死分泌物＋疼痛性腹股溝腫塊」完全相反。（例外：位於手指的生殖器外下疳會疼痛，是常考的小陷阱）📖 初期梅毒 (Primary Syphilis)。
• (B) ✅ 軟性下疳（本題答案） 完全吻合：疼痛性潰瘍、邊緣不整／潛蝕不硬結、底部壞死化膿易出血、單側疼痛性腹股溝 bubo。診斷可在含 vancomycin、33°C 的血液增菌培養基培養分離病原；從潰瘍邊緣刮取物可見鏈狀排列的球桿菌，但常有次發雜菌，故從壞死淋巴結抽吸液鑑定更有幫助；亦有 DNA 原位雜交與 PCR。組織學呈典型三層帶：表淺帶（嗜中性球、紅血球、細菌、細胞碎屑）→ 中間帶（水腫性肉芽組織）→ 底層浸潤（組織細胞、淋巴球與顯著的漿細胞）；腫大淋巴結呈中央壞死伴周圍嗜中性球與巨噬細胞混合浸潤 📖 軟性下疳 (Chancroid)。
• (C) ❌ 性病性淋巴肉芽腫 (LGV) 由 C. trachomatis 血清型 L1–L3（以 L2 最多） 引起。原發病灶為陰莖或陰唇上小型「無痛」水疱或無硬結的潰瘍／丘疹，且於數日內癒合，因此不到三分之一的男性會察覺（女性罕見察覺）。真正的臨床舞台是腹股溝症候群：接觸後 2–6 週出現疼痛性腹股溝淋巴腺病，三分之二為單側；漸進性淋巴結周圍炎使淋巴結結成團塊、波動、化膿，並可形成多個引流性瘻管；特徵性的 groove sign（溝槽徵象）為腹股溝韌帶上下淋巴結鏈大幅腫大而被韌帶分隔。慢性可致 esthiomene（生殖器象皮病）與直腸狹窄。本題有疼痛性腹股溝腫塊「像」LGV，但原發潰瘍是疼痛、壞死、化膿的，與 LGV 的無痛一過性小潰瘍不符 📖 性病性淋巴肉芽腫 (Lymphogranuloma Venereum)。
• (D) ❌ Donovanosis（腹股溝肉芽腫） 由肉芽腫克雷伯氏菌 (Klebsiella granulomatis)——具莢膜的細胞內革蘭氏陰性桿菌——引起，流行於熱帶／亞熱帶。表現為無痛、進行性、潰瘍性的肛門生殖器病灶，高度血管化而呈「牛肉樣鮮紅 (beefy red)」外觀、接觸時容易出血，經連續蔓延或自體接種擴散。區域淋巴結不腫大，較大的皮下結節可能類似淋巴結而稱為假性橫痃 (pseudobubo)。診斷靠組織／觸抹或壓碎抹片中的杜諾凡小體 (Donovan bodies)（單核吞噬細胞胞質內的桿狀微生物）。本題有疼痛與真正的疼痛性腹股溝腫塊，且潰瘍為黃灰色壞死而非牛肉樣鮮紅，故不符 📖 杜諾凡病 (Donovanosis)。

（軟性下疳：沿陰莖冠狀溝延伸的不規則潰瘍——邊緣不整、基底覆腐肉，與本題描述一致）

🧠 延伸重點： 生殖器潰瘍速記表——痛＋軟＋膿性壞死＋化膿性 bubo ＝ chancroid；不痛＋硬＋乾淨底＋橡膠樣無痛淋巴結 ＝ syphilis；原發潰瘍不痛且快癒合，但淋巴結劇痛化膿＋groove sign ＝ LGV；不痛＋牛肉樣鮮紅易出血＋pseudobubo（真淋巴結不腫）＝ donovanosis；多發淺表疼痛小潰瘍＋群集水疱 ＝ HSV。臨床上生殖器潰瘍常多重感染共存（chancroid 可與 gonorrhea 並存），且任何生殖器潰瘍都應同時篩檢 HIV 📖 軟性下疳 (Chancroid)。

📚 參考來源： 📖 軟性下疳 (Chancroid)、📖 初期梅毒 (Primary Syphilis)、📖 性病性淋巴肉芽腫 (Lymphogranuloma Venereum)、📖 杜諾凡病 (Donovanosis)

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第 3 題

題目：
關於梅毒的血清學檢查，下列敘述何者正確？

敘述：
① 非梅毒血清學檢查(non-treponemal tests)如RPR、VDRL在早期感染後2週會出現陽性。
② 梅毒螢光抗體吸收試驗(FTA-ABS)於梅毒治療成功後會轉為陰性。
③ 非梅毒血清學檢查用在第三期梅毒的靈敏度超過80%。
④ 若出現高度懷疑梅毒但非梅毒血清學檢查為陰性時，應排除 prozone phenomenon。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

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🎯 考點： 梅毒血清學的三個時間軸數字：非密螺旋體試驗要 4–5 週才開始反應（不是 2 週）、12 週才達 100% 敏感度；密螺旋體試驗（FTA-ABS/TPPA）治療後終生仍陽性；晚期／潛伏梅毒有 25–30% 的非密螺旋體試驗會自行轉為非反應性（故三期敏感度不可能 >80%）。唯一正確的是「臨床高度懷疑但非密螺旋體試驗陰性 → 想到 prozone，必須稀釋血清重測」。

官方解答： (D)

核心觀念： 梅毒血清學分兩大類：非密螺旋體試驗 (nontreponemal tests, RPR/VDRL) 測的是針對心磷脂–卵磷脂–膽固醇抗原複合體 (cardiolipin–lecithin–cholesterol) 的 IgG/IgM，反映的是宿主受損細胞（與 T. pallidum）釋出的類脂質物質，可定量（效價）故用於追蹤治療反應；密螺旋體試驗 (treponemal tests, FTA-ABS、TPPA、MHA-TP、TPHA、EIA/CLIA) 以整個或片段的 T. pallidum 為抗原，測的是對病原本身的抗體，用於確認診斷。準確的血清學診斷需要兩類試驗併用 📖 梅毒 (Syphilis)📖 梅毒 (Syphilis)。

逐敘述分析：

• ① ❌ 不成立 教科書明確記載：「VDRL 與 RPR 在感染後 4 至 5 週開始變為反應性，約在 12 週時達到 100% 敏感度」。「早期感染後 2 週即陽性」過早——2 週時通常連下疳都尚未成熟，此期偽陰性率高。臨床操作上，早期梅毒若初次 VDRL 為陰性，應改做 FTA-ABS，或於 1 至 2 週後重複 VDRL；VDRL 玻片試驗在原發性梅毒患者中約有 25% 呈無反應。此期最敏感的其實是暗視野顯微鏡檢查（下疳、扁平濕疣、黏膜斑、先天性梅毒鼻炎分泌物的首選檢查，常在血清學轉陽前即呈陽性；但不可用於口腔病灶，因口腔非致病性密螺旋體會混淆）📖 梅毒 (Syphilis)📖 梅毒 (Syphilis)。
• ② ❌ 不成立 教科書載：「曾罹患梅毒者通常終生都將有反應性的密螺旋體試驗結果，即使在成功治療之後，這使得在有梅毒病史者中的反應性密螺旋體試驗在臨床上通常無用」；Fitzpatrick Atlas 亦寫「這些試驗通常於治療後仍維持反應陽性；對判定過去曾罹患梅毒之患者的感染狀態並無幫助」。唯一的例外是15% 至 25% 的密螺旋體試驗會在第一期梅毒治療後 2 至 3 年間變為非反應性——是少數例外而非「治療成功後會轉陰」的通則。正確版本應為：「治療成功後會下降並可能轉為非反應性的是『非』密螺旋體試驗（RPR/VDRL 效價），FTA-ABS 則終生陽性」 📖 梅毒 (Syphilis)📖 梅毒 (Syphilis)。
• ③ ❌ 不成立 非密螺旋體試驗在晚期會失去敏感度：「在 25% 至 30% 的病例中於晚期潛伏梅毒期間恢復為非反應性」，且「非密螺旋體效價即使在沒有治療的情況下也可能隨時間下降，因此從未接受治療的晚期潛伏梅毒者可能有非反應性的非密螺旋體試驗結果」。相對地，密螺旋體試驗「在第一期與晚期具有較高的敏感度與略高的特異度」、「在疾病的第二期與晚期具高度特異性與敏感度」。因此第三期／晚期梅毒的 RPR/VDRL 敏感度明顯低於 80%，正確版本應為「第三期梅毒應以密螺旋體試驗（或反向序列演算法）為主，非密螺旋體試驗敏感度不足」📖 梅毒 (Syphilis)。
• ④ ✅ 成立（本題官方組合） 前帶現象 (prozone phenomenon)：「在一小部分第二期梅毒病例中，非常高的抗體效價會抑制試驗反應性，產生偽陰性結果」。「為排除前帶現象，必須以稀釋的血清重複試驗。許多實驗室不會例行檢查前帶現象，因此臨床醫師在適當情況下（例如一位有可疑皮疹但非密螺旋體試驗結果為陰性的病人）必須要求排除前帶現象。」Fitzpatrick Atlas 同樣寫「前帶現象：若抗體效價過高，試驗可能呈陰性；須稀釋血清」。HIV 共同感染者更易出現前帶偽陰性與血清陰性梅毒，此時皮膚切片、暗視野或 PCR 可補足診斷 📖 梅毒 (Syphilis)📖 梅毒 (Syphilis)。

✅ 答案： 固定組合中 (D) = ④。因為 ①（時間點錯：應為 4–5 週而非 2 週）、②（FTA-ABS 治療後仍終生陽性）、③（晚期非密螺旋體試驗 25–30% 轉陰，敏感度不足 80%）皆不成立，僅 ④ 正確，故官方答案 (D) 成立。

（表 170-6：各項梅毒血清學試驗於各期的敏感度與特異度——可直接看出非密螺旋體試驗在第一期與晚期的敏感度缺口）

🧠 延伸重點： 現代實驗室多採反向序列演算法 (reverse sequence algorithm)：先做自動化的密螺旋體 EIA/CLIA → 陽性者再做 RPR → 兩者不一致時以第二種密螺旋體試驗（如 TPPA）仲裁。「密螺旋體試驗陽性但 RPR 陰性」的血清不一致 (serodiscordant) 情境包括：前帶現象、極早期第一期梅毒、過去已適當治療、長期未治療的晚期梅毒——有治療史者不需處置，無治療史者應治療。另需記得 serofast reaction（適當治療後 RPR 仍持續反應性）與生物性偽陽性（妊娠、其他螺旋體感染如 leptospirosis／Lyme／回歸熱、CMV/EBV/肝炎/HSV/VZV/麻疹/腮腺炎、黴漿菌肺炎、弓蟲症等）📖 梅毒 (Syphilis)。

📚 參考來源： 📖 梅毒 (Syphilis)、📖 梅毒 (Syphilis)

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第 4 題

題目：
有關乾癬的致病機轉與生物製劑，下列敘述何者正確？

敘述：
① Etanercept主要與soluble TNF結合，adalimumab與soluble and membrane bound TNF結合。
② Ustekinumab與IL12及IL23之p40 unit結合，會影響Th1 differentiation及Th17 and Th22 cells。
③ 乾癬因Tregs(例如CD4 + CD25 + subset)的抑制功能受損，無法壓制effector T cell 之proliferation。
④ Secukinumab與ixekizumab為IL17A antagonists，brodalumab可與 IL17 A/F結合。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

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🎯 考點： ④ 是本題唯一的錯誤點，也是最常被記混的一題：brodalumab 是「抗 IL-17 受體 A (IL-17RA)」的抗體，阻斷的是受體端（因而同時阻斷 IL-17A/F/E 等多種配體的訊號），而不是「與 IL-17 A/F 這個細胞激素結合」——會直接結合 IL-17A 與 IL-17F 兩種配體的是 bimekizumab。secukinumab/ixekizumab 才是直接中和 IL-17A 的抗體。

官方解答： (C)

核心觀念： 乾癬的免疫軸是 IL-23 → Th17 → IL-17A/IL-22，並有 TNF-α 放大。IL-23 由樹突細胞與角質細胞產生，是 Th17 反應的主控調節者 (master regulator)；IL-17A 是 Th17 的標誌性細胞激素，誘導角質細胞與纖維母細胞分泌 IL-6、IL-8、CCL20 與 GM-CSF，招募 T 細胞、巨噬細胞與嗜中性球，並與 TNF 有強烈協同作用。乾癬病灶富含 IFN-γ（CD4⁺ Th1 極化、CD8⁺ Tc1 極化），並有 IL-23 刺激的 Th17（約佔 T 細胞 20%）與 Th22（約 15%） 亞群維持慢性發炎 📖 免疫生物製劑：針對細胞激素、細胞激素受體與生長因子的標靶治療 (Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology)📖 乾癬 (Psoriasis)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 成立 Etanercept 是「IgG1 的 Fc 區域與可溶性 TNF 受體 2（p75 TNFR）細胞外區域融合而成的融合蛋白」，本質是可溶性誘餌受體；adalimumab 則是「重組人源化單株抗體，以人類可變區域工程製造」（相對於 infliximab 的小鼠可變區域）。乾癬劑量：etanercept 50 mg 每週兩次 ×3 個月後改每週一次；adalimumab 初始 80 mg，1 週後起每 2 週 40 mg 📖 免疫生物製劑：針對細胞激素、細胞激素受體與生長因子的標靶治療 (Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology)。註：「etanercept 主要結合 soluble TNF，而抗體型製劑同時結合 soluble 與 membrane-bound TNF」這一層藥理細節於指定教科書中未檢索到直接相關敘述；不過此差異是抗體型 TNF 抑制劑（adalimumab、infliximab）能引發反向訊號、補體依賴性與抗體依賴性細胞毒殺、進而對肉芽腫性腸道疾病（Crohn disease）有效而 etanercept 無效的公認機轉解釋，依官方答案 ① 成立。
• ② ✅ 成立 Ustekinumab 是「針對 IL-12p40（IL-12 與 IL-23 共享的次單元） 的 IgG1κ 人源單株抗體」。IL-12 = IL-12p35 + IL-12p40，是「產生 IFN-γ（Th1）T 細胞的主要誘導者」；IL-23 = IL-23p19 + IL-12p40，是「Th17 T 細胞反應的主控調節者」。因此阻斷共享的 p40 會同時抑制 Th1 分化與 IL-23 驅動的 Th17／Th22 軸，與敘述完全相符。療效：45 mg 組 >66%、90 mg 組 >75% 於第 12 週達 PASI75；後續研究證實 IL-23（而非 IL-12）才是乾癬更重要的驅動因子，故新藥轉向專打 p19（guselkumab、tildrakizumab、risankizumab）📖 免疫生物製劑：針對細胞激素、細胞激素受體與生長因子的標靶治療 (Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology)。
• ③ ✅ 成立 Tregs（FOXP3⁺，經典表面標記為 CD4⁺CD25⁺）「透過抑制其他 T 細胞的活化、細胞激素產生與增殖來發揮功能」，是周邊耐受性的關鍵；其功能全面喪失即造成 IPEX 症候群（FOXP3 突變）。正常人類皮膚常駐 T 細胞約 5–10% 為 FOXP3⁺ Tregs 📖 皮膚免疫系統的細胞成分 (Cellular Components of the Cutaneous Immune System)。乾癬與 Treg 功能的關聯在教科書中最直接的佐證是 HIV 相關乾癬：「這種乾癬的矛盾性惡化可能源於 Tregs 的喪失與 CD8 T 細胞亞群活性的增加」📖 乾癬 (Psoriasis)。故「Treg 抑制功能受損 → 無法壓制 effector T cell 增殖 → 促成乾癬」符合教科書脈絡，敘述成立。
• ④ ❌ 不成立 前半正確、後半錯誤。Secukinumab 是「完全人源的抗 IL-17A IgG1κ 單株抗體」，ixekizumab 是「人源化 IgG4 單株抗體，能中和 IL-17A」——兩者確為 IL-17A antagonists。但 brodalumab 是「人源抗 IL-17RA** 單株抗體，針對 IL-17 受體 A 鏈」，作用在受體而非配體，並不是「與 IL-17 A/F 結合」。正確版本應為：「brodalumab 為 IL-17 receptor A (IL-17RA) 拮抗劑；若要指『同時結合 IL-17A 與 IL-17F 兩種配體』的藥物，則是 bimekizumab。」臨床上 brodalumab 因阻斷整條受體訊號而起效極快（AMAGINE-2/3 第 12 週 PASI75 達 86%），但帶有自殺意念的黑框警示**；secukinumab 與 ixekizumab 則須留意誘發或惡化發炎性腸道疾病與念珠菌感染 📖 免疫生物製劑：針對細胞激素、細胞激素受體與生長因子的標靶治療 (Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology)。

✅ 答案： 固定組合中 (C) = ①②③。①②③ 皆成立、④ 因 brodalumab 標的判定錯誤而不成立，恰為 (C)。

🧠 延伸重點： 乾癬生物製劑速查——抗 TNF：etanercept（p75 融合蛋白）、adalimumab（人源化 mAb）、infliximab（嵌合 mAb，膿疱型乾癬最常用、起效最快）；抗 p40：ustekinumab；抗 p19：guselkumab、tildrakizumab、risankizumab；抗 IL-17A：secukinumab、ixekizumab；抗 IL-17RA：brodalumab。共通風險為嚴重感染與結核再活化（抗 TNF 尤甚，另有實質器官惡性腫瘤的劑量依賴性風險、類狼瘡症候群、矛盾性乾癬）📖 免疫生物製劑：針對細胞激素、細胞激素受體與生長因子的標靶治療 (Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology)。

📚 參考來源： 📖 免疫生物製劑：針對細胞激素、細胞激素受體與生長因子的標靶治療 (Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology)、📖 乾癬 (Psoriasis)、📖 皮膚免疫系統的細胞成分 (Cellular Components of the Cutaneous Immune System)

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第 5 題

題目：
有關乾癬的指甲病變，下列敘述何者正確？

敘述：
① 乾癬的各種指甲病變以onychodystrophy與乾癬性關節炎有較強的相關性。
② Nail matrix相關的變化包括：oil spots, pitting, onychodystrophy (leukonychia, crumbling nail, red spots in lunula)。
③ Nail bed相關的變化包括：salmon patches, splinter hemorrhage, subungual keratosis。
④ 乾癬的指甲病變以leukonychia最具特異性(specific for psoriasis)。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 「甲母質 (matrix) vs 甲床 (nail bed)」的病灶歸位是本題核心。oil spot（油滴斑／salmon patch）屬於「甲床」而非甲母質——② 因把 oil spots 放進 matrix 而錯；而 ③ 的 salmon patches、splinter hemorrhage、subungual keratosis 三者全部是正宗甲床病灶而全對。④ 的 leukonychia 也見於外傷等情境，不具特異性。

官方解答： (A)

核心觀念： 乾癬是最常侵犯指（趾）甲的皮膚病，約 60% 的乾癬患者在某一時間點會有甲侵犯，「這些人多數同時患有乾癬性關節炎 (psoriatic arthritis)」。判讀原則：甲母質受損 → 甲板本身的缺陷（pitting、trachyonychia、leukonychia、crumbling、lunula 紅斑）；甲床受損 → 甲板下的變化（oil spot／salmon patch、onycholysis、subungual hyperkeratosis、splinter hemorrhage）。臨床上都應加做 KOH 製片與／或甲屑 PAS 染色排除可與乾癬共存的黴菌定殖／感染 📖 乾癬 (Psoriasis)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 成立 教科書於乾癬甲病變章開宗明義：約 60% 乾癬患者會有甲侵犯，而「這些人多數同時患有乾癬性關節炎」，確立了甲病變（尤其是嚴重、瀰漫的甲失養 onychodystrophy）與 PsA 的強相關 📖 乾癬 (Psoriasis)。解剖學上的機轉解釋是甲器與遠端指骨伸肌腱附著點 (enthesis) 在結構上相連，故甲床／甲母質的乾癬性發炎與 DIP 關節的附著點炎共病。單純的少數 pitting 相關性遠不如全甲營養不良明顯。註：「在各種甲病變中以 onychodystrophy 與 PsA 相關性最強」的逐項排序比較，於指定教科書中未檢索到直接的比較敘述，依官方答案 ① 成立。
• ② ❌ 不成立 錯在把 oil spots 歸入 nail matrix。教科書把乾癬甲病變明確二分：甲母質 (Matrix) 項下列的是 pitting（點狀凹陷，大小、深度、形狀各異；異位性皮膚炎的凹陷則較表淺且排列較規則）、trachyonychia（砂紙甲，與近端甲母質損傷有關）、onychorrhexis（縱嵴甲）、leukonychia（白甲，真性白甲源自近端甲母質缺陷）；而 「油滴」斑 (“Oil” spots)——圓形黃棕色斑點——被列在「甲床 (Nail bed)」項下。正確版本應為：「Nail matrix 相關變化包括 pitting、trachyonychia、leukonychia、crumbling nail、lunula 紅斑；oil spots 屬 nail bed。」📖 乾癬 (Psoriasis)
• ③ ✅ 成立 三項全部是甲床病灶且與教科書列表一致：salmon patch（＝oil spot／油滴染色，圓形黃棕色斑點）、splinter hemorrhage（線狀出血，線狀紅棕色條紋；亦可見於外傷與感染性心內膜炎）、subungual hyperkeratosis（甲下角化過度，甲板下的結痂），另加 onycholysis（甲剝離） 亦屬甲床 📖 乾癬 (Psoriasis)。
• ④ ❌ 不成立 Leukonychia 不具特異性。教科書於白甲症專節列出：punctate leukonychia「見於乾癬 (psoriasis) 與外傷 (trauma)」、transverse leukonychia 為 1–2 mm 水平條帶、total leukonychia 通常為遺傳性、longitudinal leukonychia 見於 Darier 病；另有 pseudoleukonychia 與 apparent leukonychia（後者反映甲床病變或全身疾病）📖 白甲症 (Leukonychia)。既然同一形態可由單純外傷、遺傳與其他疾病造成，就無法作為乾癬的特異性指標。臨床上一般以甲床的 oil drop／salmon patch 與同時出現多種 matrix＋bed 病灶的組合作為乾癬較具指向性的線索。中性補充：Fitzpatrick Atlas 圖 32-8 的圖說曾以「punctate leukonychia 為乾癬的 pathognomonic（病理特徵）」形容單一影像；惟同書白甲症專節同時列出外傷為其成因，且題幹問的是「最具特異性」的排序，仍以官方答案 ④ 不成立為準。

✅ 答案： 固定組合中 (A) = ①③。① 與 ③ 成立、②（oil spots 誤植於 matrix）與 ④（leukonychia 非特異）不成立，恰為 (A)。

（尋常性乾癬的甲變化：A 多發甲凹陷＋甲床「油滴染色」＋遠端甲剝離；B 粗糙甲；C 點狀白甲；D 油滴染色、遠端甲剝離與縱向嵴紋——正好對照 matrix 與 bed 兩組病灶）

🧠 延伸重點： 乾癬甲病變的鑑別與陷阱：pitting 也見於 alopecia areata（規則、表淺、呈幾何排列）與異位性皮膚炎（較表淺且規則）；trachyonychia／二十甲失養症可見於 AA、lichen planus、AD，兒童可為原發性並自發消退；splinter hemorrhage 需鑑別感染性心內膜炎；subungual hyperkeratosis＋onycholysis 需以 KOH／PAS 排除 onychomycosis（且兩者可並存）。指甲乾癬治療效果最好的多為全身性藥物（生物製劑，如 ixekizumab 對指甲侵犯有明確助益）📖 乾癬 (Psoriasis)📖 免疫生物製劑：針對細胞激素、細胞激素受體與生長因子的標靶治療 (Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology)。

📚 參考來源： 📖 乾癬 (Psoriasis)、📖 白甲症 (Leukonychia)、📖 免疫生物製劑：針對細胞激素、細胞激素受體與生長因子的標靶治療 (Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology)

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第 6 題

題目：
有關異位性皮膚炎，下列敘述何者正確？

敘述：
① 表皮細胞多有thymic stromal lymphopoietin (TSLP) and IL33，會誘導Th2 cell differentiation，其皮膚多表現 IL4, IL5, IL13, IL25, IL31, IL33等 type 2 cytokines。
② Filaggrin deficiency可以呈現ichthyosis vulgaris, keratosis pilaris, and hyperlinear palms等臨床表現。
③ 可以考慮“proactive therapy”使疾病獲得更佳的控制：例如在先前有病灶但已正常處，每週使用兩次外用fluticasone、或每週使用三次tacrolimus ointment。
④ 異位性皮膚炎病患抽血檢測 allergen specific IgE，如果是陰性反應，對於排除過敏原有高度的價值。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 四個敘述全部照抄自 Fitzpatrick AD 章節，答案是「全對」。最容易被誤判為錯的是 ④——直覺會覺得「specific IgE 不可靠」，但教科書講的是陰性預測值高（negative test → 高預測值可排除該過敏原），陽性預測值低（positive test → 對不良臨床反應的預測力很差），方向必須分清楚。③ 的兩個劑量頻率（fluticasone 每週兩次、tacrolimus 每週三次）也是教科書原文數字。

官方解答： (E)

核心觀念： AD 是「屏障缺陷 × 第 2 型免疫」的雙軌疾病。屏障端：cornified envelope 基因（keratin、filaggrin、loricrin）下調、神經醯胺減少、內源性蛋白酶活性上升、TEWL 增加；免疫端：受損屏障讓過敏原與化學物質更易進入，觸發 TSLP／IL-33 起始的 Th2 反應。治療思維因此是「修屏障（保濕）＋壓發炎（TCS/TCI）＋維持期主動治療（proactive therapy）」📖 異位性皮膚炎 (Atopic Dermatitis)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 成立 教科書原文：「AD 表皮中存在胸腺基質淋巴生成素（TSLP）與 IL-33。TSLP 連同 IL-33，都是上皮細胞分泌的關鍵細胞激素，誘導樹突狀細胞驅動 Th0 細胞進入 Th2 細胞分化途徑。非病灶性 AD 與急性 AD 皮膚病灶主要與 IL-4、IL-5、IL-13、IL-25、IL-31 與 IL-33 的表現有關」——與敘述列出的 type 2 cytokines 完全一致。這些細胞激素可由 ILC2、肥大細胞與嗜鹼性球等多種細胞分泌，造成過敏性發炎的高度冗餘 (redundancy)，故「針對細胞激素」比「針對細胞」更有效。慢性化後 Th1（IFN-γ）增加；IL-22–IL-17 途徑連同 IL-4/IL-13 會抑制角質細胞終末分化（包括 filaggrin 表現），形成免疫傷屏障的惡性循環。一項出生世代研究更顯示在 AD 發病前即可在高風險嬰兒偵測到 TSLP，支持 TSLP–Th2–ILC2 途徑參與疾病的啟動 📖 異位性皮膚炎 (Atopic Dermatitis)。
• ② ✅ 成立 Filaggrin (FLG) 功能喪失突變是歐洲白人與亞洲人 AD 最一致重複驗證的主要傾向因子；FLG 位於 1q21 的表皮分化複合體 (EDC)（含 involucrin、loricrin、S100 鈣結合蛋白）。教科書亦明載 FLG 突變可見於「沒有顯著皮膚發炎的尋常型魚鱗癬 (ichthyosis vulgaris) 病人」，且 AD 的次要診斷特徵表列中同時列有 ichthyosis vulgaris、keratosis pilaris（毛囊角化症）與 hyperlinearity of palms and soles（掌蹠紋路增多）——正是敘述所列三項 filaggrin 相關表現型 📖 異位性皮膚炎 (Atopic Dermatitis)。
• ③ ✅ 成立 兩個數字都可逐字對到教科書。局部類固醇：「研究顯示，在以每日方案的局部糖皮質素達到 AD 控制後，在一部分病人中，可透過對已癒合但易發展濕疹的區域進行排程的間歇性 TCs 塗抹（如每週兩次 fluticasone）來維持長期控制。」局部鈣調神經磷酸酶抑制劑：「每週三次的 tacrolimus 軟膏『主動 (proactive)』維持治療也已在成人與兒童 AD 中被報告。」TCIs 不造成皮膚萎縮，特別適合顏面與間擦部位；常見副作用為短暫灼熱感，並帶有（惡性腫瘤相關的）FDA 黑框警示，惟系統性回顧結論認為 TCIs 不太可能是重要因子 📖 異位性皮膚炎 (Atopic Dermatitis)。
• ④ ✅ 成立 教科書原文：「陰性的皮膚測試結果或過敏原特異性 IgE 的血清測試結果對於排除疑似過敏原具有高預測值。另一方面，陽性的過敏測試結果對不良臨床反應的預測力很差。」佐證是 Fleischer 等人對 125 名被過敏測試標記為食物過敏的 AD 兒童做口服食物激發，未觀察到立即反應時，84% 至 93% 被迴避的食物得以重新納入飲食。臨床意涵：specific IgE 適合用來「排除」而非「確診」；不建議對 AD 常規做過敏測試，消除飲食 (elimination diets) 極少必要且可能營養不足 📖 異位性皮膚炎 (Atopic Dermatitis)。

✅ 答案： 固定組合中 (E) = ①②③④。四項敘述均可逐句對應 Fitzpatrick AD 章節原文，全部成立，故官方答案 (E)。

🧠 延伸重點： 由 ① 的細胞激素圖譜可直接推出現行標靶治療：dupilumab 針對 IL-4 與 IL-13 共享的 IL-4Rα 次單元，同時阻斷兩條經典 Th2 訊號；有趣的是阻斷 IL-4/IL-13 後 AD 皮膚中 IL-23 與 IL-17 的表現也隨之下降，顯示兩軸交互放大 📖 異位性皮膚炎 (Atopic Dermatitis)📖 免疫生物製劑：針對細胞激素、細胞激素受體與生長因子的標靶治療 (Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology)。另外 IL-31 是搔癢的關鍵細胞激素（nemolizumab 標的），TSLP 為 tezepelumab 標的。診斷面向記得：KOH 排除黴菌、礦物油檢查排除疥瘡、非典型分布或難治時做貼布試驗、成人無兒童濕疹病史者要想到 CTCL（mycosis fungoides／Sézary syndrome）。

📚 參考來源： 📖 異位性皮膚炎 (Atopic Dermatitis)、📖 免疫生物製劑：針對細胞激素、細胞激素受體與生長因子的標靶治療 (Immunobiologics: Targeted Therapy Against Cytokines, Cytokine Receptors, and Growth Factors in Dermatology)

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第 7 題

題目：
以下那些疾病預後良好可能自行改善，不一定需積極治療？

敘述：
① Lichen nitidus.
② Lichen striatus.
③ Localized granuloma annulare.
④ Lupus pernio.

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 三個「等它自己好」的良性自限性皮膚病 vs 一個「非治不可」的類肉瘤病變異型。lupus pernio 是 sarcoidosis 中預後最差的皮膚表現——與慢性病程、瘢痕形成及較高的全身性／上呼吸道侵犯相關，需要全身性類固醇加免疫抑制劑；真正代表「急性、可自行緩解」的類肉瘤皮膚表現是 erythema nodosum，這組對比是本題設計的陷阱。

官方解答： (C)

核心觀念： 判斷「要不要積極治療」的依據是自然病程是否自限、以及是否留下不可逆後遺症（瘢痕、器官損傷）。lichen nitidus、lichen striatus 與 localized granuloma annulare 三者都以「數月至 2 年內自發消退、癒後不留瘢痕」為特徵；lupus pernio 則會直接侵蝕鼻竇與鼻骨、留下毀容性瘢痕。

逐敘述分析：

• ① ✅ 成立（Lichen nitidus） 教科書預後段原文：「亮苔癬通常是一種局灶性、無症狀、慢性的發炎反應，最終在三分之二的病人於 1 年內自發性消退，或較少見地於數年內消退……病灶癒合後不留瘢痕或色素異常。」治療段亦寫：「亮苔癬常無症狀且具自限性，多數病人不需治療」；僅在遷延性搔癢（少於所有病例的 5%）、全身性模式或位於美觀敏感部位時才治療（第一線為中至高效價外用類固醇；搔癢者用口服抗組織胺）。且「在考慮這些療法時建議審慎，並應將治療的潛在傷害與亮苔癬相對良性的本質相權衡」。掌蹠病灶病程可能較慢性 📖 亮苔癬與線狀苔癬 (Lichen Nitidus and Lichen Striatus)。
• ② ✅ 成立（Lichen striatus） 「線狀苔癬是一種罕見、特發性的丘疹性皮疹，通常於 6 至 12 個月內消退」、「線狀苔癬的預後良好」。預後與治療段：「線狀苔癬是一種自限性疾病，平均病程約為 6 至 12 個月。復發罕見。發炎後色素減退可見於高達 50% 的病例，但具自限性，且病灶癒合後不留瘢痕。一般而言，不需要治療與實驗室檢查。為控制搔癢症狀，低至中效價的局部類固醇可作為第一線局部用藥。」臨床為突然出現、平頂、1–3 mm、粉紅／棕褐／色素減退的丘疹，沿 Blaschko 線分布（BLAISE） 📖 亮苔癬與線狀苔癬 (Lichen Nitidus and Lichen Striatus)。
• ③ ✅ 成立（Localized granuloma annulare） 重點一覽即寫「大多數局限型病例會在 2 年內自發性消退」，且「環狀肉芽腫是一種良性、自限性疾病」。臨床病程與預後段：「大多數局限型環狀肉芽腫病例會在無後遺症的情況下自發性消退。病灶可能在數週內清退，或持續數年。大多數會在 2 年內消失。復發性病灶可能在數月甚至數年後出現，且常在同一部位。」治療選項中第一項即為「等待自發性消退」，其次才是外用／病灶內類固醇。診斷上局限型「以臨床檢查為依據，很少需要進一步評估」📖 環狀肉芽腫 (Granuloma Annulare)。（對照：泛發型病程較遷延、穿通型會留疤，處置態度不同。）
• ④ ❌ 不成立（Lupus pernio） 教科書重點一覽直接反證：「皮膚病灶的型態可能提示預後。凍瘡樣狼瘡 (lupus pernio) 病灶與慢性病程及瘢痕形成相關。結節性紅斑 (erythema nodosum) 病灶則預示急性、可自行緩解的病程。」臨床上 lupus pernio 為鼻部、耳垂、臉頰與指（趾）上相對對稱、紫紅色 (violaceous)、硬結性的斑塊與結節，「這個獨特的臨床變異型與較高的全身性侵犯及上呼吸道疾病 (SURT) 發生率相關」，病灶「可能直接延伸進入鼻竇，導致鼻出血 (epistaxis)、鼻部結痂與鼻骨侵犯」。治療也絕非觀察等待：嚴重／廣泛者需「皮質類固醇（prednisone 40–60 mg/day）＋ 類固醇節制劑（methotrexate、抗瘧疾藥）＋ 對顯著區域的病灶內注射」。正確版本應為：「類肉瘤病中預後良好、可自行緩解者為 erythema nodosum（Löfgren syndrome），lupus pernio 則屬慢性、毀容性、需積極治療的表現。」📖 類肉瘤病 (Sarcoidosis)

✅ 答案： 固定組合中 (C) = ①②③。①②③ 三者皆為自限性、可自發消退、不留瘢痕、多數不需積極治療；④ lupus pernio 與慢性病程及瘢痕形成相關且需全身性治療，故不成立，恰為 (C)。

（沿鼻緣的 lupus pernio；此病人同時有上呼吸道類肉瘤病 SURT——說明其為需積極治療的慢性毀容性變異型）

🧠 延伸重點： 「自限性但仍常被過度治療」的皮膚病名單值得整批背：lichen nitidus（1 年內 2/3 消退）、lichen striatus（6–12 個月）、localized granuloma annulare（2 年內）、pityriasis rosea（6–8 週）、pityriasis lichenoides chronica、molluscum contagiosum、infantile hemangioma、Gianotti–Crosti syndrome。相對地，留下不可逆後遺症者必須積極介入：lupus pernio（鼻骨侵犯／毀容）、瘢痕性禿髮、pyoderma gangrenosum、perforating GA（會留疤）等 📖 亮苔癬與線狀苔癬 (Lichen Nitidus and Lichen Striatus)📖 環狀肉芽腫 (Granuloma Annulare)📖 類肉瘤病 (Sarcoidosis)。

📚 參考來源： 📖 亮苔癬與線狀苔癬 (Lichen Nitidus and Lichen Striatus)、📖 環狀肉芽腫 (Granuloma Annulare)、📖 類肉瘤病 (Sarcoidosis)

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第 8 題

題目：
關於angioedema，下列敘述何者錯誤？

選項：
(A) 通常沒有合併wheal發生的recurrent angioedema 和bradykinin相關。
(B) Type II hereditary angioedema的C1 inhibitor濃度和活性都降低。
(C) 如果Acquired angioedema是因為過度消耗C1 inhibitor，C1q也會降低。
(D) Icatibant可以用來治療angioedema急性發作。

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： HAE 分型的關鍵一句話：Type I 是「量」的缺乏（C1-INH 蛋白濃度低、活性也低）；Type II 是「質」的缺乏（點突變造成無功能蛋白，故濃度正常甚至升高，但活性低）。(B) 把 Type II 講成兩者都降低，正是 Type I 的定義，故為錯誤選項。另一個常考的分辨點是 C1q：HAE 正常、AAE（後天性、消耗型）降低。

官方解答： (B)

核心觀念： 血管性水腫 (angioedema) 是深層組織的局部、暫時性水腫，多半不癢但可疼痛或灼熱。臨床上第一個分岔是「有沒有合併風疹塊 (wheal)」：與風疹塊同時發生、或由已知會誘導淺表風疹塊的刺激所誘導者，多為肥大細胞（組織胺）介導，歸類為蕁麻疹的亞型；在無風疹塊的情況下自發性發生者，則應仔細鑑別緩激肽 (bradykinin) 介導機轉。這個區分攸關性命：「肥大細胞介導的自發性血管性水腫雖可能嚴重但大多非致命，而緩激肽介導的血管性水腫」則可因喉部、口咽與椎前軟組織水腫造成呼吸道阻塞與窒息 📖 蕁麻疹與血管性水腫 (Urticaria and Angioedema)。

逐選項分析：

• (A) 敘述正確 ✅ 教科書：「若血管性水腫在無風疹塊的情況下自發性發生，則應仔細鑑別緩激肽介導機轉」；重點一覽亦寫「某一族群的病人可能發展出由緩激肽而非組織胺所介導的血管性水腫」。此類包括 HAE（I／II／III 型）、AAE（C1-INH 缺乏所致後天性）與 ACE inhibitor 誘發的血管性水腫。其中 ACE 是二肽基羧肽酶，負責將血管收縮素 I 轉為 II 並切割緩激肽，故 ACEI 抑制緩激肽降解而致病；與多數藥物不同，ACEI 相關血管性水腫可在服藥數天甚至更長時間後才出現或加重。咽部水腫尤見於緩激肽誘導者 📖 蕁麻疹與血管性水腫 (Urticaria and Angioedema)。
• (B) 敘述錯誤 ❌（本題答案） 教科書原文：「HAE 依 C1-INH 的狀況分為三種亞型。第 I 型病人缺乏 C1-INH 蛋白，但第 II 型病人因基因點突變而缺乏 C1-INH 的活性。」亦即 Type II 缺的是「活性」而非「蛋白量」——點突變產生的是抗原量正常（甚至因清除變慢而升高）但功能失效的 C1-INH。正確版本應為：「Type I HAE 的 C1-INH 濃度與活性皆降低；Type II HAE 的 C1-INH 濃度正常或升高，但活性降低。」（Type III／HAE with normal C1-INH 則兩者皆正常，大多發生於女性，部分可鑑定出 factor XII 的功能獲得突變，近期亦在家族中發現 angiopoietin-1 與 plasminogen 基因的新突變。）篩檢建議：所有 Type I 與 Type II HAE 病人、其年齡大於 1 歲的家庭成員都應接受 HAE 診斷篩檢（曾有 9 歲男童死於 HAE 首次發作）📖 蕁麻疹與血管性水腫 (Urticaria and Angioedema)。
• (C) 敘述正確 ✅ 教科書後天性血管性水腫段：「緩激肽介導的血管性水腫可能由骨髓增生性疾病引起的 C1-INH 過度消耗而發展，或由於存在針對 C1-INH 的自體抗體而發展。在 C1-INH 過度消耗的病例中，C1q 濃度降低，C1-INH 與 C4 濃度也降低。」這正是臨床上區分 AAE 與 HAE 的關鍵實驗室指標——C1q 在 HAE 為正常，在消耗型 AAE 則降低；也因此 AAE 病人需回頭尋找潛在的淋巴增生性／骨髓增生性疾病或自體免疫疾病（如 SLE）📖 蕁麻疹與血管性水腫 (Urticaria and Angioedema)。
• (D) 敘述正確 ✅ 「Icatibant，一種非常有效的皮下注射用緩激肽 B2 受體拮抗劑 (bradykinin-B2-receptor antagonist)，現已上市」，並與純化 C1 抑制劑 (purified C1 inhibitor) 及 ecallantide（血漿激肽釋放酶抑制劑）並列為「C1 抑制劑缺乏（遺傳性與後天性）」的治療；相對地 danazol 或 stanozolol 用於 HAE 的長期預防（須注意多毛症、月經不規則），急性發作時可用全新鮮血漿或 C1 酯酶抑制劑 📖 蕁麻疹 (Urticaria) 與血管性水腫 (Angioedema)。（重點：緩激肽介導的血管性水腫對抗組織胺、類固醇與腎上腺素反應不佳，必須用上述針對緩激肽路徑的藥物。）

（C1 抑制劑對緩激肽生成途徑的作用點——可看出 C1-INH 缺乏／失活如何導致緩激肽過度生成而引發血管性水腫）

🧠 延伸重點： 血管性水腫的實驗室鑑別速記——HAE I：C4↓、C1-INH 抗原量↓、C1-INH 活性↓、C1q 正常；HAE II：C4↓、C1-INH 抗原量正常或↑、活性↓、C1q 正常；HAE III（normal C1-INH）：全部正常；AAE（消耗型）：C4↓、C1-INH↓、活性↓、C1q↓；ACEI 相關：補體皆正常。此外，骨髓增生性疾患與自體免疫疾病（如 SLE）可經由「消耗 C1-INH」與「產生抗 C1-INH 自體抗體」兩種機轉造成緩激肽過度生成 📖 蕁麻疹與血管性水腫 (Urticaria and Angioedema)。（另注意：抗 C1q 的 IgG 自體抗體則對應低補體血症性蕁麻疹性血管炎症候群 (HUVS)，屬不同疾病，勿與 AAE 混淆。）

📚 參考來源： 📖 蕁麻疹與血管性水腫 (Urticaria and Angioedema)、📖 蕁麻疹 (Urticaria) 與血管性水腫 (Angioedema)

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第 9 題

題目：
關於臨床疾病和致病毒素的配對，下列敘述何者正確？

敘述：
① Toxic shock syndrome – toxic shock syndrome toxin 1.
② Bullous impetigo – exfoliatin type A.
③ Scarlet fever – streptococcal pyrogenic exotoxins A.
④ Staphylococcal scaled skin syndrome – staphylococcal enterotoxins A.

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 葡萄球菌的兩大類毒素必須切開：「表皮剝脫毒素 (exfoliative toxins, ETA/ETB)」＝表皮溶解型 → bullous impetigo 與 SSSS；「超抗原 (superantigens)：TSST-1 與腸毒素 SEA–SEC」→ TSS 與食物中毒。④ 把 SSSS 配給 staphylococcal enterotoxin A，正好跨錯類別——SSSS 的元凶是 exfoliatin (ET-A/ET-B)，不是 enterotoxin。

官方解答： (C)

核心觀念： 表皮剝脫毒素由某些金黃色葡萄球菌菌株（通常為 phage group 2）產生，ETA 與 ETB 是血清學上互不相同的 2 種蛋白質，本質為絲胺酸蛋白酶 (serine proteases)，會結合細胞黏附分子 desmoglein-1 並將其切割，造成細胞間黏附喪失。由於 Dsg1 表現於表皮上部，表皮溶解發生在棘狀層與顆粒層之間，形成壁極薄、鬆弛易破的水疱並呈 Nikolsky 徵象陽性。同一組毒素造成的疾病依局部或全身而分為「局部型 bullous impetigo」與「廣泛型 SSSS（廣泛性出疹伴皮膚壓痛與淺層水疱／表皮剝離）」📖 與毒素產生相關的革蘭氏陽性菌感染 (Gram-Positive Infections Associated with Toxin Production)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 成立 教科書毒素配對表明列：Staphylococcus aureus — 毒性休克症候群毒素 1 (TSST-1) — 超抗原 (Superantigen) — 毒性休克症候群 TSS（月經相關 >> 非月經相關）、食物中毒。內文亦寫「與 TSS 相關最常見的葡萄球菌毒素是 TSST-1，也是與月經相關病例最主要的毒素」，且「TSST-1 在超抗原中似乎具有獨特性，能夠跨越黏膜表面」。隨高吸收力衛生棉條退出市場，目前非月經相關 TSS 發生率已超過月經相關病例（與術後傷口、鼻竇炎、骨髓炎、流感、靜脈藥物使用、燒傷、婦科感染尤其產後相關）📖 與毒素產生相關的革蘭氏陽性菌感染 (Gram-Positive Infections Associated with Toxin Production)。
• ② ✅ 成立 配對表：S. aureus — 表皮剝脫毒素 A 型 (Exfoliatin type A, ETA) — 表皮溶解型 (Epidermolytic) — 大疱性膿疱瘡 (Bullous impetigo)；SSSS；同表下一列為 ETB — 表皮溶解型 — SSSS；Bullous impetigo。兩型 ET 皆可造成這兩種疾病，故「bullous impetigo – exfoliatin type A」為正確配對 📖 與毒素產生相關的革蘭氏陽性菌感染 (Gram-Positive Infections Associated with Toxin Production)。（機轉層面上，bullous impetigo 是毒素在局部產生、局部作用；SSSS 則是毒素經血行播散，故遠端無菌部位也起疱、且細菌培養常在原發感染灶而非水疱液。）
• ③ ✅ 成立 配對表：Streptococcus pyogenes — 鏈球菌致熱性外毒素 A 與 C (SPEA, SPEC) — 超抗原 — TSS（非月經相關）、猩紅熱 (scarlet fever)。內文補充「大多數鏈球菌性 TSS 病例由 SPEA 引起」，且「SPEA 與膠原蛋白有顯著同源性的區域，這可能為鏈球菌性猩紅熱罕見的自體免疫後遺症（包括腎衰竭與風濕熱）提供一種機轉」。教科書並提醒：「猩紅熱已不再是過去那種重大的公共衛生威脅；這不僅是因為抗生素治療，也因為大多數造成猩紅熱的鏈球菌分離株表現毒力較弱的 SPEB 與 SPEC，而非 SPEA」——這是「SPEA 仍是正確配對，但流行病學上 SPEB/SPEC 更常見」的細節，不影響本敘述成立 📖 與毒素產生相關的革蘭氏陽性菌感染 (Gram-Positive Infections Associated with Toxin Production)。
• ④ ❌ 不成立 SSSS 的致病毒素是表皮剝脫毒素 ETA／ETB，不是腸毒素。配對表把 葡萄球菌腸毒素 A 至 C (SEA、SEB、SEC) 歸為超抗原，對應疾病是「TSS（非月經相關 > 月經相關）、食物中毒」，與 SSSS 無關。正確版本應為：「Staphylococcal scalded skin syndrome – exfoliative toxin A/B (ETA/ETB)」。臨床上 SSSS 由 Ritter 於 1878 年首描（新生兒廣泛型稱 Ritter 氏病），常成群爆發，源頭多為被產 ET 葡萄球菌定殖的新生兒科／產科工作人員；成人發病與免疫功能受損有關 📖 與毒素產生相關的革蘭氏陽性菌感染 (Gram-Positive Infections Associated with Toxin Production)。

✅ 答案： 固定組合中 (C) = ①②③。①（TSST-1 → TSS）、②（ETA → bullous impetigo）、③（SPEA → scarlet fever）三組配對皆與教科書表 152-1 一致；④ 誤把 SSSS 配給 enterotoxin A（應為 exfoliative toxin）而不成立，恰為 (C)。

（表 152-1：革蘭氏陽性菌毒素—作用型態—對應疾病一覽，本題四個配對可逐格核對）

🧠 延伸重點： 兩個容易混的中間型概念：(1) 葡萄球菌性猩紅熱 (staphylococcal scarlet fever／scarlatiniform variant)——曾被視為 SSSS 的較輕型或不完全型，有早期紅皮症期與最終脫屑期，皮膚呈粗糙砂紙樣質地且較鏈球菌性猩紅熱更壓痛，但不伴大疱形成或淺層剝脫；(2) REDD（recalcitrant erythematous desquamating disorder）——發燒、低血壓、瀰漫性斑性紅斑與延遲性脫屑，可分離出產 TSST-1／SEA／SEB 的葡萄球菌，病程延長數週至數月，多見於 AIDS 病人。治療面：TSS 除支持療法與根除感染灶外，因 nafcillin 等 β-lactam 在體外會增加 TSST-1 產量（可能因細胞溶解），故常併用 clindamycin 或 linezolid 抑制細菌蛋白毒素合成；社區 MRSA 增加時建議 vancomycin 📖 與毒素產生相關的革蘭氏陽性菌感染 (Gram-Positive Infections Associated with Toxin Production)。

📚 參考來源： 📖 與毒素產生相關的革蘭氏陽性菌感染 (Gram-Positive Infections Associated with Toxin Production)

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第 10 題

題目：
一名28歲男性出現發燒症狀，隨後出現膿疱性皮疹，分布於臉部、軀幹及四肢，包括手掌與腳底。他表示近期曾前往猴痘(M痘)流行地區，並與野生動物有接觸。關於M痘病毒感染，下列敘述何者正確？

敘述：
① M痘的皮疹呈離心性分布(centrifugal distribution)，較常從臉部和軀幹開始。
② M痘的水疱及膿疱大多在3天內出現，7天內結痂脫落。
③ 淋巴結腫大是M痘常見的臨床特徵，有助於與天花(smallpox)做鑑別。
④ 病灶進行電子顯微鏡檢查是首選診斷方式，因其具高度敏感性與特異性。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 兩個必記數字／概念：mpox 皮疹是「14 至 21 天」的長病程（不是 3 天出疹、7 天結痂脫落）；確診靠 PCR，電子顯微鏡只能認出「正痘病毒」卻無法區分猴痘、天花與牛痘苗。而「顯著淋巴結病變」正是 mpox 與 smallpox 的教科書級鑑別點。

官方解答： (A)

核心觀念： 猴痘病毒 (monkeypox virus) 屬正痘病毒屬 (Orthopoxvirus)，與天花病毒、牛痘苗病毒同屬；自天花根除以來，猴痘是影響人類族群的主要正痘病毒。它是人畜共通感染（宿主含囓齒動物、猴、其他靈長類與巨食蟻獸），主要經受感染動物咬傷／抓傷的擦傷皮膚或接觸受感染體液傳播；病毒在損傷處局部增殖後迅速被運送至局部淋巴結繼續增殖（這正是淋巴結腫大顯著的機轉），再經血流播散至遠端。人對人傳播可經呼吸道飛沫與密切接觸發生，但顯著低於天花（有記錄的最長人對人傳播鏈僅影響 6 人）📖 痘病毒感染 (Poxvirus Infections)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 成立 教科書皮膚表現段原文：「如同普通型天花，皮疹一般於發燒發作後 1 至 3 天發展，初期由單一型態 (monomorphic) 的斑疹與丘疹組成。最常見的是，皮疹始於臉部和/或軀幹，病灶以離心性模式擴散而變得全身性。」對照天花：「典型的天花皮疹始於臉部與四肢的斑疹……天花傾向於離心性分布，意指病灶最集中於臉部與遠端肢體」，且包括手掌與腳掌在內的全身受累於 24 至 48 小時內發生——與本題病人「臉、軀幹、四肢包括手掌腳底」的分布相符。（對照組：水痘為向心性 (centripetal) 分布、病灶多型性、且不伴淋巴結病變，是最常考的反差）📖 痘病毒感染 (Poxvirus Infections)。
• ② ❌ 不成立 時間軸嚴重壓縮。教科書：皮疹於發燒後 1–3 天發展，「然後它們於 14 至 21 天內進展為臍凹、結痂並脫屑的水疱與膿疱」，最終產生色素異常 (dyspigmented) 與凹陷性疤痕。天花的對照數字亦類似：各期（斑疹→丘疹→水疱→膿疱）每期持續 1 至 2 天，堅實深部的膿疱於皮疹發作後 4 至 7 天發展，8 至 10 天後病灶才開始結痂。因此「3 天內出現水疱膿疱、7 天內結痂脫落」與教科書不符；正確版本應為「水疱／膿疱期與結痂脫屑的全程約 14–21 天」。臨床意涵：病人的隔離期需涵蓋到所有痂皮脫落、新生皮膚形成為止，而非一週 📖 痘病毒感染 (Poxvirus Infections)。
• ③ ✅ 成立 這是教科書反覆強調的鑑別要點。重點一覽：「其臨床表現類似天花，一個關鍵差異是淋巴結病變在猴痘中更為常見」；痘病毒總表亦載猴痘「臨床表現類似天花，但淋巴結病變 (lymphadenopathy) 更為顯著，死亡率較低」；非皮膚表現段更精確描述：「顯著的淋巴結病變於皮疹發作前 1 至 2 天發展，通常在下頷下、頸部或腹股溝區」。鑑別診斷段亦寫「人類猴痘臨床上類似天花，但常以淋巴結病變表現」📖 痘病毒感染 (Poxvirus Infections)。
• ④ ❌ 不成立 教科書特殊檢查段直接反證：「拭子、痂皮或其他材料的 PCR 分析可確認猴痘病毒感染。電子顯微鏡檢查與血清學檢測可確認正痘病毒感染，但無法區分猴痘與天花或牛痘苗。」電顯下猴痘與天花、牛痘苗同為磚形 (brick-shaped) 正痘病毒，屬層級判定而非種別判定；皮膚切片病理也「與天花無法區分」（同樣的真皮乳頭水腫、急性發炎、角質細胞氣球狀變性，並可見胞質內嗜伊紅包涵體 Guarnieri bodies）。正確版本應為：「首選確診方式為病灶拭子／痂皮的 PCR；電子顯微鏡與血清學只能確認為正痘病毒屬。」（同理，輕型與重型天花病毒株現亦以 PCR 區分。）📖 痘病毒感染 (Poxvirus Infections)

✅ 答案： 固定組合中 (A) = ①③。①（離心性、始於臉部和/或軀幹）與 ③（顯著淋巴結病變為與天花的關鍵鑑別）成立；②（病程應為 14–21 天）與 ④（首選為 PCR，電顯無法區分種別）不成立，恰為 (A)。

（猴痘的顯著淋巴結病變——於皮疹發作前 1–2 天出現於下頷下、頸部或腹股溝，是與天花鑑別的臨床關鍵）

🧠 延伸重點： 處置面向：接觸與飛沫隔離、疑似病例盡可能置於負壓病室；以牛痘苗病毒進行暴露後預防是首選策略——建議於直接暴露後 4 天內，最多可考慮至暴露後 14 天（含 12 個月以下兒童、孕婦與有皮膚病況者，因感染風險大於接種併發症風險）；但嚴重 T 細胞免疫缺陷者（HIV CD4 <200/µL、高劑量免疫抑制、淋巴肉瘤／血液惡性腫瘤／原發性 T 細胞先天免疫缺陷）為禁忌，即使已直接暴露。抗病毒選項為 tecovirimat（非人類靈長類模型中即使症狀出現後投予仍可降低死亡與嚴重度，維持於美國國家戰略儲備）、cidofovir 與 brincidofovir。併發症：繼發皮膚軟組織感染（約 20%）、肺炎（12%）、腦炎（<1%）與角膜病灶留疤；非洲死亡率 1%–10%，主要見於兒童 📖 痘病毒感染 (Poxvirus Infections)。

📚 參考來源： 📖 痘病毒感染 (Poxvirus Infections)

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第 11 題

題目：
關於Kasabach-Merritt phenomenon（KMP），下列敘述何者錯誤？

選項：
(A) 主要成因為慢性凝血因子的消耗。
(B) Tufted angioma可能產生此現象，infantile hemangioma則不會產生。
(C) 抽血可見低血小板，Hb下降、fibrinogen減少、D-dimer 上升。
(D) Kaposiform hemangioendothelioma若涉及超過一個解剖區域是產生KMP的危險因子。

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： KMP 的核心機轉是「血小板被捕陷 (trapping) 在腫瘤內」導致極重度血小板低下，不是慢性凝血因子消耗；「慢性凝血與凝血因子消耗」是靜脈／混合靜脈-淋巴管畸形的 LIC/DIC，常被誤稱為 KMP。另一必背陷阱：KMP 幾乎專屬於 tufted angioma (TA) 與 kaposiform hemangioendothelioma (KHE)，infantile hemangioma (IH) 不會產生 KMP。

官方解答： (A)

核心觀念： KMP 指血小板被捕陷於血管腫瘤內，造成極度嚴重的血小板低下（通常 <30,000/µL），並伴隨微血管病性溶血性貧血 (microangiopathic hemolytic anemia) 與凝血因子消耗，因而 fibrinogen 下降、D-dimer 上升、各凝血因子不同程度下降。它長期被誤認為「血管瘤」的併發症，現已確認幾乎專屬於 TA 與 KHE 的併發症而非 IH📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。KHE 與 TA 被視為同一疾病光譜（TA 為 KHE 較侷限的變異型），兩者共有 PROX-1 免疫表型（淋巴內皮核轉錄因子），皆可誘發 KMP📖 卡波西樣血管內皮瘤 (Kaposiform Hemangioendothelioma)。

（繼發於 KHE 的 Kasabach-Merritt 現象：3 個月大出現硬化、紫斑狀腫瘤，8 個月大時血小板 <5000/mm³）

逐選項分析：

• (A) 敘述錯誤 ❌（本題答案） KMP 的主要成因是血小板捕陷 (platelet trapping)，而非慢性凝血因子消耗。教科書特別強調：KMP 必須與靜脈畸形及混合靜脈-淋巴管畸形中發生的凝血功能障礙（有時被錯誤地稱為 KMP）區分——後者才是「慢性凝血與凝血因子消耗」的結果，並非主要由血小板捕陷所致，更可能是局部或瀰漫性血管內凝血 (LIC/DIC)📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。正確版本應為：「主要成因為血小板在腫瘤內被捕陷，繼發微血管病性溶血與凝血因子消耗。」
• (B) 敘述正確 ✅ KMP 可發生於 TA，但在 KHE 中更常見；而 IH 不會產生 KMP（教科書於 IH 的重點條列直接寫明「Kasabach-Merritt 症候群不會發生於嬰兒型血管瘤」）📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。需注意易混淆者：RICH (rapidly involuting congenital hemangioma) 可在新生兒期伴輕至中度血小板低下、纖維蛋白降解產物升高與 fibrinogen 低下，但與 KMP 相反，其實驗室異常為自限性、無併發症，通常僅需支持性照護📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。McKee 亦記載超過 50% 的 KHE 病例與 Kasabach-Merritt syndrome 相關，是重要致死原因；TA 則為少數病例的重要併發症📖 卡波西樣血管內皮瘤 (Kaposiform Hemangioendothelioma)📖 叢狀血管瘤 (Tufted Angioma)。
• (C) 敘述正確 ✅ KMP 的診斷實驗室組合即為：嚴重血小板低下、fibrinogen 消耗、D-dimer 升高、不同程度凝血因子下降，以及微血管病性溶血性貧血（故 Hb 下降）📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。此組合與單純 DIC 的差異在於血小板低下的極端程度（常 <30,000/µL，甚至 <5,000/mm³）。
• (D) 敘述正確 ✅ 教科書「危險因子」一節明確寫道：侵犯超過 1 個解剖區域會增加發生 KMP 的風險；反之，較晚年齡表現、淺層腫瘤或僅侵犯骨骼之 KHE，似乎有較低的 KMP 風險📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。

🧠 延伸重點： KHE 盛行率約每 10 萬名兒童 0.91 例，60% 於新生兒期表現、93% 於嬰兒期表現，四分之三侵犯皮膚；可侵犯四肢（尤其關節處）、軀幹、頭頸與深部內臟（頸胸、腹腔、後腹腔），特徵是「不發生於肝臟」、遠端轉移不會發生，但局部區域淋巴結侵犯可能代表多灶型疾病。組織學為浸潤性結節與成片梭形內皮細胞，襯覆含鐵血黃素的裂隙狀／新月形血管，GLUT1 陰性（與 IH 的 GLUT1 陽性形成關鍵鑑別），並表現 VEGFR-3 與 D2-40 等淋巴標記。KMP 的凝血功能障礙通常在 1 歲時或更早（經治療）緩解，但 KHE／TA 本身可能持續，殘餘纖維化不罕見📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。

📚 參考來源： 📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)、📖 卡波西樣血管內皮瘤 (Kaposiform Hemangioendothelioma)、📖 叢狀血管瘤 (Tufted Angioma)

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第 12 題

題目：
關於皮膚Melanoma，下列敘述何者正確？

敘述：
① 大部分的Melanoma是由既有的良性痣癌化產生。
② 若在足底Melanoma的理學檢查發現同側鼠蹊部淋巴腫大，應安排腫大淋巴結的excisional biopsy。
③ Melanoma of unknown primary一般而言預後較相同期別的Melanoma佳。
④ 皮膚Melanoma遠端轉移最常見的器官為肺臟、肝臟以及腦。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 三個必記數字／概念：(1) 大多數黑色素瘤是 de novo，僅約 26% 在組織學上與痣相關，痣是「風險標記」而非癌前病變；(2) 臨床上可觸及的淋巴結必須先取得組織學證實（已屬 clinically apparent N，不是做 SLNB 的對象）；(3) MUP 的存活與同期別已知原發者「相當」，不是更好。遠端內臟轉移排序：肺 > 肝 > 腦 > 骨 > 腸胃道。

官方解答： (B)

核心觀念： 黑色素瘤分期的最強預後因子是區域淋巴結狀態；淋巴結受累「數量」最重要，其次是腫瘤負荷（顯微 vs 臨床可觸及的巨轉移）。臨床上明顯的巨觀結節疾病，其存活顯著低於經 SLNB 才發現顯微轉移者📖 黑色素瘤 (Melanoma)。因此「臨床淋巴結陰性」才走 SLNB 分期路線；「臨床淋巴結陽性」則是先證實轉移、再做完整分期檢查與治療性淋巴結廓清。

逐敘述分析：

• ① 錯誤 ❌ 大多數黑色素瘤是從頭新生 (de novo)。教科書明載：痣較常作為風險增加的遺傳標記而非癌前病變，因為大多數黑色素瘤是 de novo；在一項 1606 位黑色素瘤病人的研究中，僅 26% 的黑色素瘤在組織學上與痣相關（其中 43% 為非典型痣、57% 為其他痣）📖 黑色素瘤 (Melanoma)。痣數作為危險因子的意義在於：單一 dysplastic nevus 使風險加倍，≥10 顆非典型痣則風險升高 12 倍；成人 >100 顆典型痣、兒童 >50 顆典型痣或任何非典型痣者屬高風險族群。NM（結節型）亦被特別註明「較常為 de novo 而非源自既存痣」📖 黑色素瘤 (Melanoma)。
• ② 正確 ✅ 少數病人在診斷時即出現臨床上可觸及的淋巴結轉移，此時淋巴結擴散應經組織學確認；可用的切片方法包括細針抽吸 (FNA)、核心 (core)、切開 (incisional) 與切除 (excisional) 技術📖 術前評估 (PREOPERATIVE EVALUATION)。關鍵在於「可觸及的鼠蹊淋巴結」已屬臨床明顯 (clinically apparent) 之 N 分期，不能直接做 SLNB（SLNB 只適用於臨床淋巴結陰性者），必須先以切片證實。確認淋巴結轉移後須完成完整分期檢查：腦部 MRI + 胸腹骨盆 CT/PET；肢體與頭頸黑色素瘤另建議對受影響淋巴結區做軸向 CT 以利手術規劃📖 術前評估 (PREOPERATIVE EVALUATION)。（教科書於方法優先序上寫「最好採用 FNA」，其餘方法「侵入性較高且鮮少必要」；excisional biopsy 仍列為可接受的組織學確認方式，本題以官方答案為準。另須留意可觸及淋巴結有時只是原發切片部位發炎引起的反應性淋巴結病變。）
• ③ 錯誤 ❌ MUP（melanoma of unknown primary）定義為在淋巴結、內臟或遠端皮膚／皮下組織有組織學確認的黑色素瘤，但無皮膚、黏膜或眼部原發病灶的病史或證據，占所有黑色素瘤病例的 2% 至 5%（約 60% 牽涉淋巴結，可能由結內痣 nodal nevi 發展而來）。教科書明確寫道：MUP 與分期相當的已知原發起源之皮膚黑色素瘤有「相似」的存活率——轉移至淋巴結的 MUP 其 5 年與 10 年存活率為 46% 與 41%，與分期相當的已知原發第 III 期黑色素瘤相當；轉移至內臟的 MUP 中位存活為 6 個月📖 黑色素瘤 (Melanoma)。故「預後較佳」不成立。
• ④ 正確 ✅ 遠端轉移最常見的內臟部位為肺（18%–36%）、肝（14%–20%）、腦（12%–20%），其次為骨（11%–17%）與胃腸道（1%–7%）📖 黑色素瘤 (Melanoma)。（AJCC M 分期亦以 M1a 遠端皮膚/皮下/淋巴結、M1b 肺、M1c 其他內臟、M1d 中樞神經系統排序。）一旦偵測到遠端轉移，未治療的中位存活約 6 至 9 個月；藉標靶與免疫療法可延長至 2 年甚至達成長期腫瘤控制。

✅ 答案： 官方答案 (B) = ②④ 成立：②「可觸及的鼠蹊淋巴結需以切片（含 excisional biopsy）取得組織學證實」與④「肺、肝、腦為最常見遠端轉移器官」皆與教科書相符；①（大多數為 de novo，僅 26% 與痣相關）與③（MUP 存活與同期別「相當」而非較佳）皆不成立，故非 (A)、(C)、(E)，亦非僅 ④ 的 (D)。

🧠 延伸重點： 原發病灶處理：臨床懷疑黑色素瘤應盡量做窄切緣切除性切片 (excisional biopsy with narrow margins)，避免寬切緣以免影響日後 SLNB 的準確性；病灶大或位於掌蹠、指趾、臉、耳時可做切開性切片，但須知最可疑處未必是最厚處。切片或切開不會造成腫瘤播種而影響存活。SLNB 適應症為臨床淋巴結陰性且厚度 ≥1 mm，或較薄但具高有絲分裂率／淋巴血管侵犯等危險因子者；SLN 陽性率：<1 mm 約 5.6%、1–4 mm 約 25.2%、>4 mm 約 50%。DECOG-SLT 與 MSLT-II 之後，SLN 陽性者已不再常規建議立即完整淋巴結廓清 (CLND)，改以輔助治療為主📖 黑色素瘤 (Melanoma)。

📚 參考來源： 📖 黑色素瘤 (Melanoma)、📖 術前評估 (PREOPERATIVE EVALUATION)、📖 淋巴結廓清術的適應症 (INDICATIONS FOR LYMPHADENECTOMY)

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第 13 題

題目：
關於amyloidosis，下列敘述何者錯誤？

敘述：
① 在AL amyloidosis，病人血液常有高濃度的immunoglobulin light chain，可能合併multiple myeloma。
② Doxycycline可以抑制形成mature fibrils，以及抑制 MMP-9，可以用來治療amyloidosis。
③ 在nodular amyloidosis，需要檢查病人是否有合併Sjögren’s disease，也有可能發展成systemic amyloidosis。
④ 在AL amyloidosis，amyloid主要沉積在真皮內中型至大型血管壁，是典型的診斷特徵。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 本題唯一錯誤在④的血管口徑——AL amyloidosis 的常見且常具診斷性的特徵是類澱粉沉積於小型或中型血管壁（造成血管壁脆弱、輕觸即紫斑），不是「中型至大型」。另兩個高頻考點：doxycycline 破壞 fibril 並抑制 MMP-9；nodular amyloidosis 要查 Sjögren（高達 25%） 且高達 50% 可能進展為系統性 AL。

官方解答： (D)

核心觀念： 類澱粉疾病依纖維次單位蛋白分型，已描述 36 種，其中 11 種侵犯皮膚。AL = immunoglobulin light chain（原發性／骨髓瘤相關）；AA = serum amyloid A（反應性／續發性，急性期反應物）；Aβ2m = β₂-微球蛋白（長期透析）；ATTR = transthyretin。三級醫學中心的系統型類澱粉中，AL 佔 65%、AA 18%、WT ATTR 7%、突變型 ATTR 10%📖 類澱粉沉積症 (Amyloidosis)。

逐敘述分析：

• ① 正確 ✅ 在 AL 中，高濃度的單株免疫球蛋白輕鏈由異常的漿細胞族群產生，10% 至 20% 的病例與顯性或惡性陰燃 (smoldering) 多發性骨髓瘤相關📖 類澱粉沉積症 (Amyloidosis)。檢驗上應做定量免疫球蛋白（IgG/IgA/IgM）、血清與尿液免疫固定 (immunofixation)，以及血清 κ/λ 游離輕鏈——後者可在超過 95% 的系統型 AL 病人中鑑定出輕鏈純系族群（侷限型 AL 則陽性率低得多）📖 類澱粉沉積症 (Amyloidosis)。皮膚科徵象見於多達三分之一的 AL 病人：捏夾／直腸鏡檢後紫斑 (pinch/postproctoscopic purpura)、蠟樣丘疹結節、巨舌 (macroglossia)，罕見硬皮病樣與大皰性病灶。
• ② 正確 ✅ 教科書於「抑制寡聚化／纖維形成」策略明列：doxycycline（用於 ATTR、AL、Aβ2m）會破壞纖維形成與成熟纖維 (mature fibrils)，並抑制基質金屬蛋白酶 MMP-9📖 類澱粉沉積症 (Amyloidosis)。同類的纖維破壞劑還有 EGCG（綠茶，用於 ATTR、Aβ）與 curcumin（誘導寡聚化走向無毒的 off-pathway）。另一大治療軸線是「降低前驅蛋白濃度」：AA 用抗 IL-6，AL 用高劑量 dexamethasone、melphalan、thalidomide 類似物、蛋白酶體抑制劑與抗 CD38 單株抗體，ATTR 則用 siRNA／antisense oligonucleotide 擊倒 TTR，或用四聚體穩定劑 diflunisal / tafamidis。
• ③ 正確 ✅ 結節性類澱粉沉積症（nodular amyloidosis）高達 25% 可能與原發性修格連症候群 (primary Sjögren syndrome) 相關（該病 MALT 型非何杰金氏淋巴瘤發生率可能增加）；且其主要顧慮是進展為系統型 AL 的可能性，據報告高達 50%，故主要治療挑戰在於評估單株丙種球蛋白病與其他器官侵犯📖 類澱粉沉積症 (Amyloidosis)。臨床上表現為足部與軀幹的蠟樣或結節狀丘疹、結節、斑塊，絕大多數生化分型為 AL，結節旁可見單型性漿細胞 (monotypic plasma cells)，提示局部合成；即使證實為侷限型 AL 仍建議長期追蹤（局部復發風險約 9%）。McKee 亦記載結節型類澱粉的類澱粉沉積物會使血管壁增厚，並常見漿細胞環繞血管周圍及沉積物邊緣📖 結節型類澱粉沉積症 (Nodular Amyloidosis)。
• ④ 錯誤 ❌（本題答案） 血管口徑錯誤。教科書寫的是：AL 中「一個常見且常具診斷性的特徵是小型或中型血管壁中存在類澱粉，導致血管壁脆弱與出血」；同時在乳頭層或網狀層真皮中可見局部或瀰漫的裂隙狀腫塊📖 類澱粉沉積症 (Amyloidosis)。正確版本應為：「amyloid 主要沉積在真皮內小型至中型血管壁」。這也解釋了 AL 最經典的皮膚表徵——捏夾／咳嗽／Valsalva 後即出現的眼周紫斑 (periorbital purpura)：血管壁被類澱粉浸潤而脆弱。

（AL 類澱粉沉積症：真皮與微血管壁中的沉積物，H&E ×10）

✅ 答案： 本題問「何者錯誤」，官方答案 (D) = ④：①②③ 皆與教科書相符，僅④把「小型至中型血管」誤述為「中型至大型血管」，故單獨④成立為錯誤敘述。

🧠 延伸重點： 診斷染色的實務陷阱：剛果紅 (Congo red) 與數種皮膚類澱粉的結合可能微弱，作為診斷試劑不如 thioflavin T 或 pagoda red；蘋果綠雙折射的判讀還會被早期病灶量少與真皮膠原的背景白色雙折射遮蔽。改良法包括 Congo red 免疫組化覆染與發光共軛寡聚噻吩 h-FTAA。分型可用抗 P 成分、抗 apoE、抗 κ/λ、抗 TTR、抗 AA、抗 β2m 與抗角蛋白抗體；侷限性皮膚類澱粉的主成分是 CK-5（提示角質形成細胞凋亡致病），全 CK 抗體或 34βE12 (anti-keratin 903) 可提升診斷率。另一個必知細節：66% 至 77% 的基底細胞癌（尤其結節型）腫瘤基質內有類澱粉沉積，屬臨床不明顯的偶見所見📖 類澱粉沉積症 (Amyloidosis)。

📚 參考來源： 📖 類澱粉沉積症 (Amyloidosis)、📖 結節型類澱粉沉積症 (Nodular Amyloidosis)

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第 14 題

題目：
關於皮膚骨化及鈣化，下列敘述何者正確？

敘述：
① 皮膚骨化可以在沒有合併組織異常或鈣化之下發生。
② Metastatic鈣化經常出現在結締組織疾病，其鈣化沉積好發在上肢以及易受傷或活動之處。
③ Sodium thiosulfate可以促進鈣螯合，可以用來治療calciphylaxis。
④ Dystrophic鈣化較常合併成人型皮肌炎，其病程越長，出現的比例越高。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： ②④是把 dystrophic 與 metastatic 對調、把 juvenile 與 adult 皮肌炎對調的雙重陷阱：與結締組織疾病相關、好發上肢與易受創／活動處的是 dystrophic 鈣化；calcinosis 與幼年型皮肌炎關聯遠高於成人型（約 50–70% vs 20%）。①的關鍵字是「罕見情況下」原發性皮膚骨化可無組織異常或既存鈣化；③記 sodium thiosulfate = 抗氧化 + 增強鈣螯合，用於 calciphylaxis。

官方解答： (A)

核心觀念： 皮膚鈣化分 4 大類：(1) 失養性 (dystrophic)、(2) 轉移性 (metastatic)、(3) 特發性 (idiopathic)、(4) 醫源性 (iatrogenic)。Dystrophic 是最常見型，發生於局部組織損傷之後，鈣磷代謝與血清濃度正常，內臟通常不受影響；metastatic 則是鈣鹽沉澱於正常組織，繼發於鈣／磷代謝的潛在缺陷，除皮膚外主要影響血管、腎、肺與胃黏膜。所有出現皮膚鈣化徵象的病人都應接受鈣與磷酸鹽代謝評估📖 鈣質與其他礦物質沉積疾病 (Calcium and Other Mineral Deposition Disorders)。

逐敘述分析：

• ① 正確 ✅ 教科書明載：皮膚骨化最常繼發於局部組織改變或既存鈣化，任何皮膚鈣化疾病都可能繼發骨化；但「罕見情況下，原發性皮膚骨化可能在無潛在組織異常或既存鈣化下發生」📖 鈣質與其他礦物質沉積疾病 (Calcium and Other Mineral Deposition Disorders)。三種已充分描述的原發性骨化症候群為：FOP（進行性骨化性纖維發育不良，ACVR1/ALK2 功能增益突變，軟骨內骨化，特徵性畸形大腳趾）、**AHO（Albright 遺傳性骨營養不良）**與 POH（進行性骨性異形成）——後兩者皆為 GNAS1 去活化突變且有銘印效應（母系遺傳 → 第 Ia 型假性副甲狀腺低能症；父系遺傳 → POH）。platelike osteoma cutis 可能是 AHO/POH 的不全型。
• ② 錯誤 ❌ 描述的其實是 dystrophic（失養性）鈣化：「失養性鈣化常發生於結締組織疾病……鈣沉積最常發生於上肢，尤其是手指與手腕，但可能發生於任何受創傷或活動影響的部位」，硬皮病（含舊稱 CREST 症候群）是最著名例子，鈣化擴大時可潰瘍並滲出白堊樣物質📖 鈣質與其他礦物質沉積疾病 (Calcium and Other Mineral Deposition Disorders)。而 metastatic 鈣化最常發生於慢性腎衰竭（高磷酸鹽血症 → 繼發性副甲狀腺亢進 → 鈣磷乘積超過溶解度），呈良性結節性鈣化（好發關節周圍，隨鈣磷正常化而消失）或 calciphylaxis；其他成因包括維生素 D 過多症、乳鹼症候群、腫瘤樣鈣質沉著症、伴骨破壞的腫瘤（淋巴瘤、白血病、多發性骨髓瘤、轉移癌）與類肉瘤病📖 鈣質與其他礦物質沉積疾病 (Calcium and Other Mineral Deposition Disorders)。
• ③ 正確 ✅ 「愈來愈多證據支持使用硫代硫酸鈉 (sodium thiosulfate) 治療鈣化防禦 (calciphylaxis)。硫代硫酸鈉具抗氧化作用並增強鈣螯合 (calcium chelation)；其在鈣化防禦中的確切作用機轉仍未知」📖 鈣質與其他礦物質沉積疾病 (Calcium and Other Mineral Deposition Disorders)。calciphylaxis 的完整處置為多面向：以低鈣透析、磷酸鹽結合劑（醋酸鈣＋碳酸鎂）、硫代硫酸鈉使鈣磷乘積正常化，內科治療失敗則行副甲狀腺切除；其他選項有 pamidronate、cinacalcet、高壓氧與低劑量 tPA，並須積極處理傷口感染與審慎清創以降低敗血症與死亡率。
• ④ 錯誤 ❌ 方向相反。教科書：失養性鈣化「與幼年型皮肌炎的相關性高於成人發病型（以往約 50% 至 70% 的兒童相對於 20% 的成人）；然而對幼年型皮肌炎更積極的早期治療，已與失養性鈣化發生率的下降相關」📖 鈣質與其他礦物質沉積疾病 (Calcium and Other Mineral Deposition Disorders)。時序上鈣化傾向於疾病發病後 2 至 3 年發生，最常出現於肘、膝、肩與臀部，可疼痛、潰瘍、滲出白堊樣物質、形成竇道與慢性感染；極端型為 calcinosis universalis，鈣鹽沿筋膜面進展形成「外骨骼」，罹病率與死亡率顯著。正確版本應為：「Dystrophic 鈣化較常合併幼年型皮肌炎。」

（硬皮病相關的失養性皮膚鈣質沉著症）

✅ 答案： 官方答案 (A) = ①③ 成立：①「原發性皮膚骨化可在無組織異常或既存鈣化下（罕見）發生」與③「sodium thiosulfate 增強鈣螯合、用於 calciphylaxis」皆與教科書相符；②錯在把 dystrophic 的特徵掛到 metastatic，④錯在把幼年型皮肌炎誤為成人型。

🧠 延伸重點： 皮膚鈣質沉著症的其他治療選項：disodium etidronate、長期 diltiazem、warfarin、colchicine、probenecid、雙磷酸鹽與 sodium thiosulfate；必要時手術移除以清理竇道、潰瘍或慢性感染📖 鈣質與其他礦物質沉積疾病 (Calcium and Other Mineral Deposition Disorders)。另兩個常考連結：PXE (ABCC6 突變) 屬彈性纖維的失養性鈣化，血清 fetuin-A（抗礦化蛋白）顯著降低；毛母質瘤 (pilomatricoma) 是最常表現鈣化與骨化的皮膚腫瘤（約 75% 鈣化、15–20% 骨化，與 β-catenin／BMP2 途徑有關），混合瘤（軟骨樣汗管瘤）則是腫瘤內經軟骨樣細胞行軟骨內成骨。

📚 參考來源： 📖 鈣質與其他礦物質沉積疾病 (Calcium and Other Mineral Deposition Disorders)

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第 15 題

題目：
下列敘述何者正確？

選項：
(A) 職業性皮膚病以接觸性皮膚炎最常見，包括刺激性接觸性皮膚炎(ICD)與過敏性接觸性皮膚炎(ACD)；ICD與type I hypersensitivity有關，ACD與type IV hypersensitivity 有關，臨床上ICD的案例多於ACD。
(B) Acute ICD可見crescendo phenomenon，ACD可見decrescendo phenomenon；此現象有助於貼膚試驗的判讀。
(C) Non-immunological contact urticaria之治療，nonsteroidal anti-inflammatory medications 的效果優於H1 antihistamines。
(D) 診斷 contact urticaria的方式包括open test, regular patch test, skin prick test。

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🎯 考點： (C) 是必背的機轉題：NICU 由前列腺素介導 → 不被 H1 抗組織胺抑制，但口服／局部 NSAID 有效。周邊陷阱：ICD 是非免疫性（不是 type I）；漸強／漸弱方向相反（急性 ICD = decrescendo，ACD = crescendo）；接觸性蕁麻疹用的是 20 分鐘判讀的 open test 與短時間封閉貼片 + prick test，不是 48 小時判讀的 regular patch test。

官方解答： (C)

核心觀念： 職業性接觸性皮膚炎 (OCD) 佔所有職業性皮膚病 (OSD) 的 90% 至 95%，其中約 80% 發生於手部；其餘 5%–10% 的 OSD 包括免疫性與非免疫性接觸性蕁麻疹、職業性皮膚癌、振動性白指與感染📖 職業性皮膚疾病 (Occupational Skin Diseases)。

逐選項分析：

• (A) 敘述錯誤 ❌ 錯在「ICD 與 type I hypersensitivity 有關」。ICD 起因於對化學性、物理性或機械性刺激的「非免疫性」反應，透過製劑的直接細胞毒性 (cytotoxic) 效應引起發炎，任何人都可能發生，無需事先暴露；屏障受損者（異位性皮膚炎、乾燥症、淺膚色）風險較高。ACD 才是 type IV 遲發性過敏反應，需事先致敏化（致敏期通常 10–14 天），過敏原多為充當 hapten 的低分子量化學物質📖 職業性皮膚疾病 (Occupational Skin Diseases)。數字對照：已知逾 57,000 種化學物質會引起刺激 (ICD)，僅約 3,700 種為真正的皮膚過敏原。至於「ICD 多於 ACD」則是普遍報告（約 80% OCD 為 ICD），但文獻差異大——NACDG 反而報告職業性 ACD 60% 多於 ICD 32%；本選項仍以 type I 的錯誤為判定關鍵。
• (B) 敘述錯誤 ❌ 方向恰好相反。急性 ICD：刺激反應迅速達到高峰然後開始癒合，稱為漸弱現象 (decrescendo phenomenon)；急性 ACD 是遲發性致敏化反應，其特徵為漸強現象 (crescendo phenomenon)，即儘管已移除過敏原，症狀強度仍暫時性增加📖 職業性皮膚疾病 (Occupational Skin Diseases)。這正是貼布試驗判讀的重要依據：刺激性反應早期（第一次讀取）出現並迅速消退，第二次讀取時甚至消失（decrescendo）；強烈的過敏反應則擴散、消失較慢且更明確呈濕疹性（crescendo）📖 過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic Contact Dermatitis)。正確版本應為：「Acute ICD 可見 decrescendo phenomenon，ACD 可見 crescendo phenomenon。」
• (C) 敘述正確 ✅（本題答案） 教科書原文：非免疫性接觸性蕁麻疹 (NICU) 是最常見的接觸性蕁麻疹類型，維持局部性、較 ICU 為輕，無需事先致敏化；「與 ICU 相反，NICU 反應不會被 H-1 抗組織胺所抑制，但口服或局部的非類固醇抗發炎藥物 (NSAID) 有效，這顯示前列腺素 (prostaglandins) 在這些病灶的致病機轉中扮演角色」📖 職業性皮膚疾病 (Occupational Skin Diseases)。經典 NICU 誘發物為 benzoic acid、cinnamic acid/aldehyde、sorbic acid、nicotinic acid esters 等；ICU（免疫性、IgE 介導）的典型代表則是天然橡膠乳膠 (NRL) 手套，可進展為全身性蕁麻疹甚至過敏性休克。
• (D) 敘述錯誤 ❌ 錯在「regular patch test」。接觸性蕁麻疹的評估流程是：open test——將物質置於賦形劑（凡士林、乙醇、水）中塗抹 3×3 cm 區域，於 20、40、60 分鐘判讀（ICU 較早出現 15–20 分鐘，NICU 可延遲至 45–60 分鐘）；若為陰性再進行封閉式施加，貼片應於塗抹後 15–20 分鐘移除並以相似間隔判讀，隨後才做 prick test📖 職業性皮膚疾病 (Occupational Skin Diseases)📖 蕁麻疹與血管性水腫 (Urticaria and Angioedema)。這與診斷 ACD 用的 regular patch test（封閉 48 小時、於 48 及 72–96 小時判讀）完全不同。第 I 型過敏引起者（如乳膠）另可用體外試驗（抗原特異性 IgE）；乳膠 prick test 敏感度 50%–90%，陰性可再做 15 分鐘乳膠指套配戴試驗📖 刺激性皮膚炎 (Irritant Dermatitis)。檢測接觸性蕁麻疹時應備妥復甦設備與藥物。

（接觸性蕁麻疹評估的診斷演算法：open test → 短時封閉貼片 → prick test）

🧠 延伸重點： 濕性工作 (wet work) 是導致接觸性皮膚炎最常見的職業暴露，其他常見成因為肥皂、石油產品、切削油、冷卻液與溶劑。急性 ICD 最常見的強效禍首是酸與鹼（如建築工人被鹼性混凝土液體濺入工作靴造成化學灼傷）。另需記住 NRL 的雙面性：它既可引起 ICU（type I），也可引起 ACD（type IV），而後者其實佔對 NRL 過敏反應的大多數（>80%）📖 職業性皮膚疾病 (Occupational Skin Diseases)。

📚 參考來源： 📖 職業性皮膚疾病 (Occupational Skin Diseases)、📖 過敏性接觸性皮膚炎 (Allergic Contact Dermatitis)、📖 蕁麻疹與血管性水腫 (Urticaria and Angioedema)、📖 刺激性皮膚炎 (Irritant Dermatitis)

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第 16 題

題目：
下列敘述何者錯誤？

敘述：
① Bullous diabeticorum 經常進展到全身大面積影響，需要給予口服類固醇加以控制。
② 甲狀腺亢進的病人容易出現tendon xanthoma, plantar xanthoma。
③ Thyroid dermopathy可以出現在身體任何部位，和myxedema相關，和合併免疫疾病的嚴重度則無關。
④ Necrobiosis lipoidica 經常出現在下肢，也有可能出現在軀幹和上肢。如果出現潰瘍變化也有可能合併squamous cell carcinoma。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

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🎯 考點： 三個錯誤各有一個關鍵反轉：①bullosis diabeticorum 病程良性、不侵犯大面積體表，治療為支持性（不需口服類固醇）；②肌腱／足底黃色瘤是甲狀腺功能低下（TSH↑ → LDL↑，模擬 IIa 或 III 型表型）而非亢進；③thyroid dermopathy 雖可發生於任何部位，但其命名正是為了不暗示 myxedema 為其原因，而且它與 acropachy 的存在是自體免疫疾病嚴重度的標記（預示嚴重眼病變）。④是唯一正確敘述。

官方解答： (C)

核心觀念： 糖尿病相關皮膚病可分為兩群：直接與葡萄糖／胰島素代謝異常相關者（diabetic thick skin、limited joint mobility、eruptive xanthomas、acanthosis nigricans）與病因機轉未明者（necrobiosis lipoidica、granuloma annulare、diabetic dermopathy、acquired perforating dermatosis、bullosis diabeticorum）📖 糖尿病與其他內分泌疾病 (Diabetes and Other Endocrine Diseases)。

逐敘述分析：

• ① 錯誤 ❌ Bullosis diabeticorum 的特徵是在正常皮膚上、於下肢（通常腳趾、足部與脛部，偶及遠端上肢）突然自發出現的大疱，通常無痛不癢，2 至 5 週內癒合、鮮少留疤，可在多年間以連續成簇的大疱形式復發。教科書明確寫道：「糖尿病性大疱病病程良性，不侵犯大面積體表。唯一嚴重的併發症是繼發性感染……否則，治療為支持性」📖 糖尿病與其他內分泌疾病 (Diabetes and Other Endocrine Diseases)。故「經常進展到全身大面積」與「需口服類固醇」皆錯。其真正的臨床重要性在於正確診斷以排除其他需要毒性全身治療的水疱病（大疱組織病理分離層級不一，從表皮內到表皮下；免疫病理特徵不一致；紫質代謝正常）。
• ② 錯誤 ❌ 應為甲狀腺功能低下。教科書：甲狀腺激素（尤其 T3）上調 LDL 受體、增加 LPL 活性並增加殘餘顆粒對 LDL 受體的親和力；因此甲狀腺功能低下經由這些機制的逆轉（再加上胰島素阻抗增加、肥胖增加、CETP 功能下降）促使血清脂質上升，「臨床甲狀腺功能低下可能模擬第 IIa 型或第 III 型表型。因此病人有肌腱黃瘤形成或發疹型黃瘤的風險增加」📖 黃瘤與脂蛋白異常 (Xanthomas and Lipoprotein Disorders)。肌腱型黃瘤 (tendinous xanthomas) 為堅實的皮下結節，見於筋膜、韌帶、阿基里斯腱或手、膝、肘的伸肌腱，最典型的原發成因是家族性高膽固醇血症／第 IIa 型高血脂症（亦見於 cerebrotendinous xanthomatosis 與 phytosterolemia）。反之，甲狀腺亢進的皮膚表現是柔軟溫暖絲絨般的皮膚、細軟頭髮、搔癢、Plummer 甲、白斑（Graves）、thyroid dermopathy 與 thyroid acropachy——與黃色瘤無關📖 糖尿病與其他內分泌疾病 (Diabetes and Other Endocrine Diseases)。
• ③ 錯誤 ❌ 前半正確、後半兩處錯。教科書使用「thyroid dermopathy」一詞的理由正是：「因為病灶可發生在身體任何部位，不限於脛前區域，且此名稱不暗示黏液水腫 (myxedema) 為其原因」——故「和 myxedema 相關」不成立（切片所見是真皮增厚、膠原分散、間質大量黏蛋白（多為玻尿酸），確切病理生理仍不清楚，推測與纖維母細胞上 TSHR 自體抗體有關但非充分條件）。更關鍵的是：「甲狀腺皮膚病變與杵狀指的存在是自體免疫疾病過程嚴重度的標記，並預示嚴重眼病變的風險」，且幾乎所有 thyroid dermopathy 病人也有甲狀腺眼病變📖 糖尿病與其他內分泌疾病 (Diabetes and Other Endocrine Diseases)。故「和合併免疫疾病的嚴重度無關」明確錯誤。
• ④ 正確 ✅ NL 典型為脛前 1 至數個界限分明的黃棕色斑塊，帶紫紅色不規則邊緣，晚期中央萎縮呈黃／橙色並見毛細血管擴張，具「上釉瓷器 (glazed-porcelain)」光澤；除脛部外好發踝、小腿、大腿與足部，且「15% 的患者在上肢與軀幹出現病灶，這些病灶往往較偏丘疹結節性」。潰瘍是最嚴重的併發症，在腿部約 13% 至 35% 的病例中發生，且「已有少數在 NL 慢性潰瘍病灶中發生鱗狀細胞癌 (SCC) 的報告」📖 糖尿病與其他內分泌疾病 (Diabetes and Other Endocrine Diseases)。

（Necrobiosis lipoidica：脛前界限分明的黃棕色斑塊，中央萎縮並見毛細血管擴張）

✅ 答案： 本題問「何者錯誤」，官方答案 (C) = ①②③：①（bullosis diabeticorum 病程良性、支持性治療）、②（肌腱／足底黃色瘤屬甲狀腺功能低下）、③（thyroid dermopathy 非 myxedema 所致，且與自體免疫嚴重度相關）皆為錯誤敘述；④完全符合教科書故非錯誤，因此不選 (D)、(E)。

🧠 延伸重點： NL 的流行病學與治療重點：平均發病約 30 歲、女性為男性 3 倍；Mayo 1966 年經典數據為 171 名 NL 病人中 67% 診斷時患有糖尿病、另 5%–10% 有葡萄糖耐受異常，但反過來看糖尿病病人中 NL 盛行率僅 0.3%–3%；高血糖程度與糖尿病控制似與 NL 的存在無關。自發緩解不到 20%。治療令人失望，原則是「do no harm」、重點放在預防潰瘍：早期強效局部類固醇、活躍邊緣病灶內注射（注意誘發潰瘍風險）、短期全身類固醇、fumaric acid esters、TNF-α 抑制劑、局部維 A 酸與局部 PUVA；潰瘍時比照糖尿病潰瘍照護，cyclosporine 可促癒合，頑固者最後手段為切除至筋膜加分層厚度皮膚移植📖 糖尿病與其他內分泌疾病 (Diabetes and Other Endocrine Diseases)。

（Thyroid dermopathy：雙側無痛、不凹陷的蠟樣硬化結節與斑塊）

📚 參考來源： 📖 糖尿病與其他內分泌疾病 (Diabetes and Other Endocrine Diseases)、📖 黃瘤與脂蛋白異常 (Xanthomas and Lipoprotein Disorders)

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第 17 題

題目：
下列敘述何者正確？

選項：
(A) Osler nodule是由於immune complex沉積在血管造成，病理表現為perivasculitis或necrotizing vasculitis，是endocarditis的特異性皮膚表現。
(B) Antineutrophilic cytoplasmic antibody（ANCA）-associated vasculitis主要影響中型到大型血管，不只在皮膚也會有肺部表現。
(C) Clubbing finger常出現在心血管及肺部疾病，包括congestive heart failure，肺癌的病人，也可能出現在肝臟疾病的病人。
(D) Yellow nail syndrome指甲會增厚，出現onycholysis，常和肝功能異常，膽道阻塞有關。

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 四個「內科病的皮膚／指甲徵象」中，(C) 是唯一完全成立者（clubbing 見於肺癌、間質性肺纖維化、肺結核、CHF、發紺型先天性心臟病，較少見於 IBD 與肝硬化）。三個陷阱：Osler node 等 IE 皮膚徵象並不具特異性；ANCA-associated vasculitis 屬小血管血管炎（MPA/EGPA/GPA）；yellow nail syndrome 是「黃甲＋淋巴水腫＋慢性鼻竇-支氣管肺部疾病」三聯徵，與膽道阻塞無關。

官方解答： (C)

核心觀念： 心血管疾病相關指甲變化包括 clubbing 與 Quincke pulsation（甲床隨心跳同步泛紅，提示主動脈瓣逆流）；肺臟疾病的一般皮膚發現則是發紺與 clubbing📖 內臟器官疾病的皮膚表現 (Skin Manifestations of Internal Organ Disorders)。

逐選項分析：

• (A) 敘述錯誤 ❌ 關鍵錯在「特異性皮膚表現」。教科書明言：「IE 的皮膚徵象（splinter hemorrhages、petechiae/purpura、Janeway lesions、Osler nodules）並無特異性」，只是有助於皮膚科醫師在會診時輔助診斷；這些發現由栓塞事件、血栓形成或局部血管炎造成，較常見於左側 IE📖 感染性心內膜炎、敗血症、敗血性休克與瀰漫性血管內凝血的皮膚表現 (The Skin in Infective Endocarditis, Sepsis, Septic Shock, and Disseminated Intravascular Coagulation)。組織學上「可見小血管內有血栓而無血管炎」，真皮可見嗜中性球微膿瘍，偶爾含革蘭氏陽性菌；Osler 結節表現為指尖上中央蒼白、疼痛的紅色丘結節，持續數日至數週，疼痛可能是因侵犯指尖的血管球體 (glomus bodies)，其小動脈微栓塞中可能含革蘭氏陽性球菌。臨床上 Janeway lesion（手掌足底、無痛、出血性斑）與 Osler node（指尖、疼痛）的鑑別為必考；且 splinter hemorrhage 的鑑別診斷極廣（心房黏液瘤、Libman-Sacks 心內膜炎、抗磷脂抗體症候群、癌症等），Janeway/Osler 外觀也可能與敗血性栓子及嗜中性球外分泌汗腺炎相似。
• (B) 敘述錯誤 ❌ ANCA 相關血管炎（MPA、CSS/EGPA、GPA）在原發性血管炎分類中明確歸於「以小血管為主 (predominantly small vessel)」；以中血管為主者是 Kawasaki 與 PAN，以大血管為主者是 GCA、Takayasu 與孤立性主動脈炎📖 系統性壞死性動脈炎 (Systemic Necrotizing Arteritis)。顯微鏡下多血管炎與小血管全身性血管炎相關，侵犯皮膚小靜脈與小動脈、腎臟（壞死性與新月體性腎絲球腎炎）、肺臟（肺出血或間質性肺炎），並帶 pANCA；ANCA 陽性病人最常見的皮膚特徵是可觸及性紫斑📖 皮膚壞死性小靜脈炎 (Cutaneous Necrotizing Venulitis)。故本選項只有「不只在皮膚也會有肺部表現」是對的，血管口徑敘述錯誤。（機轉補充：ANCA 針對嗜中性球的 MPO 或 PR3，這些蛋白經轉位至細胞表面或經脫顆粒／NETs 釋放，使 ANCA 得以活化嗜中性球、牽涉補體並導致壞死性血管炎。）
• (C) 敘述正確 ✅（本題答案） 教科書：「雖然指端杵狀變化可為遺傳性，但更常見於與肺部或心血管疾病相關，包括肺癌、間質性肺纖維化、肺結核、充血性心衰竭與發紺型先天性心臟病。它較少見於胸腔外疾病，如發炎性腸道疾病與肝硬化」📖 內臟器官疾病的皮膚表現 (Skin Manifestations of Internal Organ Disorders)。指甲章亦記載 clubbing 是慢性低氧血症的特徵性徵象，故常指示肺心症；型態學重點為 Lovibond 角 >180 度（正常 <160 度）、Schamroth 徵象（對指時菱形窗消失）、甲床與甲半月發紺、單側 clubbing 可能暗示該肢體動脈功能不全；致病假說是巨核細胞未在肺中完全降解，擱淺於指趾微血管網後崩解釋放生長因子📖 甲病 (Nail Disorders)。
• (D) 敘述錯誤 ❌ Yellow nail syndrome 的三聯徵是「黃色、增厚、生長極慢並伴 onycholysis 的指甲（常有自發性甲喪失與角質層完全消失）＋慢性鼻竇-支氣管肺部感染＋遠端肢體（淋巴）水腫」📖 甲病 (Nail Disorders)。全部 20 片甲可變得增厚、呈黃或黃綠色且過度彎曲，甲上皮 (cuticle) 消失、常無甲弧影；相關呼吸道侵犯包括肋膜積液、慢性支氣管炎、支氣管擴張與鼻竇炎📖 內臟器官疾病的皮膚表現 (Skin Manifestations of Internal Organ Disorders)。與其相關者尚有慢性腸胃道疾病與各種內部癌症，但與「肝功能異常、膽道阻塞」無關——後者對應的是長期膽道阻塞造成高膽固醇血症而出現的扁平型黃瘤、黃斑瘤（伴黃疸、搔癢、色素沉著）📖 黃瘤與脂蛋白異常 (Xanthomas and Lipoprotein Disorders)。另注意大疱性甲扁平苔癬可能模擬 yellow nail syndrome。

（Yellow nail syndrome：黃色、增厚、生長極慢、角質層消失的指甲）

🧠 延伸重點： IE 皮膚徵象的臨床價值：有皮膚表現的 IE 病人腦部栓塞率較高但死亡率未增加；Janeway 病變較常與腦外栓塞相關，而出現紫斑則表示瓣膜贅生物較大📖 感染性心內膜炎、敗血症、敗血性休克與瀰漫性血管內凝血的皮膚表現 (The Skin in Infective Endocarditis, Sepsis, Septic Shock, and Disseminated Intravascular Coagulation)。另一必記的診斷陷阱：培養陰性、ANCA 陽性的細菌性心內膜炎（尤其出現紫斑等皮膚表現時）可能模擬 ANCA 相關血管炎——若在此情境下誤用免疫抑制治療將是災難，故 Duke 準則中的「血管現象（Osler 結節、Roth 斑）」須與血管炎仔細鑑別。

📚 參考來源： 📖 感染性心內膜炎、敗血症、敗血性休克與瀰漫性血管內凝血的皮膚表現 (The Skin in Infective Endocarditis, Sepsis, Septic Shock, and Disseminated Intravascular Coagulation)、📖 系統性壞死性動脈炎 (Systemic Necrotizing Arteritis)、📖 皮膚壞死性小靜脈炎 (Cutaneous Necrotizing Venulitis)、📖 內臟器官疾病的皮膚表現 (Skin Manifestations of Internal Organ Disorders)、📖 甲病 (Nail Disorders)、📖 黃瘤與脂蛋白異常 (Xanthomas and Lipoprotein Disorders)

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第 18 題

題目：
關於graft-versus-host dermatosis（GVHD），下列敘述何者錯誤？

敘述：
① 慢性GVHD病人可能表現白斑，圓禿等自體免疫疾病。
② 慢性GVHD的風險因子包括年紀較大，男性捐贈者/女性接受者，和骨髓幹細胞（和周邊血幹細胞相比）。
③ GVHD病人如果無法使用系統性免疫抑制劑，可以使用phototherapy (UVA1)來治療皮膚硬化病灶。
④ 慢性GVHD的成因主要是Th1反應，Th2則參與急性及慢性GVHD。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： ②有兩個反轉：性別配對是「女性捐贈者 → 男性受贈者」（受贈者被 HY 抗原致敏），幹細胞來源是「周邊血 > 骨髓 > 臍帶血」（骨髓反而風險較低）。④的 Th 方向也反轉：急性 = Th1 + Th17；慢性 = Th2 + Th17。①③皆為教科書標準敘述。

官方解答： (B)

核心觀念： 慢性 GVHD 最重要的危險因子是「有急性 GVHD 的病史」；其他重要因子包括 HLA 不相容、年齡較大、女性捐贈者/男性受贈者，以及周邊血幹細胞來源（相對於骨髓）📖 移植物抗宿主病 (Graft-Versus-Host Disease)。慢性 GVHD 是 HCT 病人在原發疾病復發之後長期死亡率的第二大主要原因。

逐敘述分析：

• ① 正確 ✅ 教科書重點條列直接寫明：「慢性 GVHD 病人可能表現出其他自體免疫性皮膚病，例如白斑 (vitiligo) 與圓禿 (alopecia areata)」；其他皮膚後遺症包括粟粒疹、汗孔角化症（常在臀部）、血管瘤病、乳頭過度角化，以及瀰漫性或局部圓禿區域的脫髮📖 移植物抗宿主病 (Graft-Versus-Host Disease)。此與慢性 GVHD 在許多器官「類似已知自體免疫病況」的整體概念一致——62% 的慢性 GVHD 病人可測到自體抗體（最常見 ANA 29%、RF 13%），但這些抗體缺乏典型自體免疫疾病的特異性。
• ② 錯誤 ❌ 兩處反轉。教科書列的危險因子是「年齡較大、女性捐贈者/男性受贈者，以及周邊血幹細胞來源（相對於骨髓）」；幹細胞來源的風險排序為「周邊血 > 骨髓 > 臍帶血」，且明確指出「骨髓移植與較低的 GVHD 風險相關」（周邊血之所以成為主流是因降低復發風險並改善存活）📖 移植物抗宿主病 (Graft-Versus-Host Disease)。女供男受之所以風險高，是因為受贈者對次要組織相容性 HY 抗原產生高效價抗體，此與慢性 GVHD 相關。正確版本應為：「風險因子包括年紀較大、女性捐贈者/男性接受者、以及周邊血幹細胞（相對於骨髓）。」
• ③ 正確 ✅ 「光照治療對於侷限性表皮型或硬化型疾病、且其他方面未需要系統性治療，或系統性免疫抑制治療為禁忌（例如活動性感染）的病人可能適合。較長波長的 UVA（340–400 nm；UVA-1）對於慢性 GVHD 的纖維化型可能特別有益」——UVA-1 不需 psoralen、比全光譜 UVA 更深入穿透真皮，機轉為增加 MMP 合成、經 IL-1 與 IL-6 減少前膠原蛋白合成，並可能降低 TGF-β、TNF、IL-8 與 IL-10。最大的系列中 24 名硬化型 GVHD 病人有 17 名（70.8%）出現皮膚軟化，高劑量者反應最佳📖 移植物抗宿主病 (Graft-Versus-Host Disease)。相對地 PUVA 療效有限且有光毒性與皮膚癌風險，窄波 UVB 主要用於苔癬樣疾病。
• ④ 錯誤 ❌ Th 方向反轉。教科書：「傳統上認為急性 GVHD 由 Th1 所介導，而 Th2 機轉則被認為在慢性 GVHD 中佔主導地位。現已知 Th17 途徑在兩種疾病過程的致病機轉中也都扮演角色」；急慢性對照表列為「急性：由 Th-1 與 Th17 介導／慢性：由 Th2 與 Th17 介導」📖 移植物抗宿主病 (Graft-Versus-Host Disease)。正確版本應為：「慢性 GVHD 主要是 Th2（加 Th17）反應，Th1（加 Th17）主導急性 GVHD。」補充：源自 Th17 的捐贈者 IL-17A 促進皮膚纖維化，慢性 GVHD 皮膚中 IL-17 mRNA 增加，並有較高的 IL-6、IL-21 與 STAT3。

✅ 答案： 本題問「何者錯誤」，官方答案 (B) = ②④：②把性別配對與幹細胞來源兩項危險因子都寫反，④把 Th1/Th2 對應的急慢性寫反；①（白斑、圓禿）與③（UVA-1 治硬化型）皆為教科書明文，故非錯誤。

🧠 延伸重點： 慢性 GVHD 的 B 細胞軸是近年治療重點：B 細胞可作為抗原呈現細胞使 T 細胞對 HLA 或次要組織相容性抗原（尤其 HY）致敏，BAFF 可溶性濃度與疾病活性相關；rituximab (anti-CD20) 對慢性 GVHD 有效且反應佳者具較高活化 B 細胞循環濃度，前置處置期投予亦與較低的急性 GVHD 發生率與嚴重度相關；ibrutinib（BTK 抑制劑） 為後續發展方向。ECP（體外光分離置換術）是類固醇難治型慢性 GVHD 的主要挽救療法（皮膚整體反應率約 71%），對皮下組織與筋膜的深層硬化尤其有用——注意 GVHD 相關筋膜炎雖類似嗜酸性球性筋膜炎，卻對類固醇反應不佳。全基因組研究顯示 BANK1、CD247、HLA-DPA-1 的 SNP 與硬化型 GVHD 相關📖 移植物抗宿主病 (Graft-Versus-Host Disease)。

📚 參考來源： 📖 移植物抗宿主病 (Graft-Versus-Host Disease)

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第 19 題

題目：
關於neurofibromatosis，下列敘述何者正確？

敘述：
① 數目多的café-au-lait spots代表較嚴重的neurofibromatosis表現，其部位和後續neurofibroma出現的位置相關。
② Plexiform neurofibroma多半在中年以後出現，如果突然長大或出現疼痛，要考慮惡性變化。
③ Neurofibroma大部分沒有症狀，不會癢，如果位在dorsal root或大條神經時會導致嚴重疼痛。
④ 病人可能出現的惡性腫瘤包括malignant peripheral nerve sheath tumor，pheochromocytoma及leukemia。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 三個「聽起來很順但教科書明文否定」的陷阱：①「擁有大量 CALS 並不代表較嚴重的 NF-1，且斑點位置完全無法預測日後神經纖維瘤的位置」；②大多數 plexiform neurofibroma 出生時即存在或在生後最初數年顯現（不是中年後）；③神經纖維瘤相關的搔癢可能嚴重到需要抗組織胺（不是「不會癢」）。只有④的三種惡性腫瘤完全正確。

官方解答： (D)

核心觀念： NF-1（von Recklinghausen 病）發生率每 3000 名活產 1 例，體染色體顯性、外顯率 100% 但表現度變異極大；NF1 位於 17q，編碼 neurofibromin（Ras GAP，負調控 Ras-MAPK），突變率為已知遺傳疾病中最高者之一（約 50% 病例為新突變，通常位於父系對偶基因）。診斷仍以 1988 年共識的 7 項臨床特徵、符合 2 項以上為準📖 神經纖維瘤病 (The Neurofibromatoses)。

逐敘述分析：

• ① 錯誤 ❌ 教科書直接否定：「擁有大量咖啡牛奶斑的個體並不代表罹患『較嚴重』的 NF-1，且斑點的位置完全無法預測日後神經纖維瘤的位置」；此外「咖啡牛奶斑的大小、形狀與輪廓並無診斷意義」，常被引用的「邊緣平滑較典型於 NF-1 而非 McCune-Albright 症候群」是不正確的📖 神經纖維瘤病 (The Neurofibromatoses)。CALS 常於出生時已存在、隨嬰兒成長而數目增多，第一個十年持續出現；<5 mm 者稱雀斑，出現在腋窩、腹股溝、乳房下（Crowe 徵象，與日曬無關、被視為 NF-1 的特異性表徵），81% 的 NF-1 孩童在 6 歲前出現間擦部位雀斑。鑑別上須記得 Legius 症候群（SPRED1 突變）：有 CALS、間擦部位雀斑與巨頭畸形，但無神經纖維瘤、Lisch 結節、視神經路徑膠質瘤與骨性異常。
• ② 錯誤 ❌ 時間點錯誤。「大多數叢狀神經纖維瘤在出生時即已存在，或在出生後最初數年內顯現」，其上方常有色素過度沉著（「巨大型咖啡牛奶斑」）或多毛症，觸診有「蠕蟲狀 (wormy)」感；生長速率變異極大，快速生長期與長期靜止期交替📖 神經纖維瘤病 (The Neurofibromatoses)。（後半「突然長大或疼痛要考慮惡性變化」本身正確：MPNST 一般源自叢狀神經纖維瘤，可在深部無聲發展至遠端轉移才有症狀；若快速生長、顯著疼痛或局部神經功能障礙應予切片，¹⁸F-FDG PET/CT 對辨識既有叢狀神經纖維瘤內的惡性轉化極為有用。）相對地，皮膚神經纖維瘤才是「不到 20% 的 10 歲以下孩童有、一般在青春期後開始出現並隨年齡增多」，且懷孕期常增多。
• ③ 錯誤 ❌ 錯在「不會癢」。教科書明載：「偶爾，神經纖維瘤相關的搔癢 (pruritus) 可能嚴重到需要以抗組織胺 (antihistamines) 治療」（機轉與腫瘤內含肥大細胞有關——neurofibroma 由 Schwann cells、肥大細胞、纖維母細胞與神經周膜細胞組成，且 neurofibromin 缺損的 Schwann cell 會分泌刺激肥大細胞遷移的物質）📖 神經纖維瘤病 (The Neurofibromatoses)。（後半正確：源自背根神經節者可穿過神經孔生長、壓迫脊髓形成「啞鈴 (dumbbell)」狀；頸部皮下神經纖維瘤摸起來像「串珠項鍊」常被誤認為淋巴結。皮膚神經纖維瘤質地柔軟、有「鈕扣孔 (buttonholing)」感，皮下者則硬得多。）
• ④ 正確 ✅ 三者皆為 NF-1 明確的惡性腫瘤風險：MPNST——幾乎全都源自既有的叢狀神經纖維瘤，終生風險估計可高達 13%，治療結果不佳；Pheochromocytoma——明確與 NF-1 有關，發生率可能高達 1.4%，平均發病年齡 42 歲，84% 單發腎上腺、10% 雙側、6% 異位（腹部交感神經鏈、Zuckerkandl 器、膀胱），11.5% 為惡性且常於發病時即有遠端轉移，兒茶酚胺症狀與高血壓各見於 61%（22% 兩者皆無）；Leukemia——NF-1 孩童罹患青少年型慢性骨髓單核球性白血病 (JMML) 與急性淋巴芽細胞性白血病 (ALL) 的風險增加，英國族群研究顯示 NF-1 個體發展 ALL 的相對風險為一般族群的 5.4 倍📖 神經纖維瘤病 (The Neurofibromatoses)。

（叢狀神經纖維瘤：上方常伴色素過度沉著（「巨大型咖啡牛奶斑」）或多毛症）

✅ 答案： 官方答案 (D) = ④：僅④成立。①被教科書「CALS 數目不代表嚴重度、位置無法預測神經纖維瘤位置」直接否定；②錯在發病時間（多數出生時或生後數年，非中年後）；③錯在「不會癢」（可癢到需抗組織胺），故不選 (A)、(C)、(E)。

🧠 延伸重點： 基因型-表現型相關性僅有兩項：整個 NF1 基因缺失者，顏面畸形、智能障礙、神經纖維瘤早期出現與叢狀神經纖維瘤的風險增加；exon 17 特定 3 bp in-frame 缺失者只有 CALS、間擦部位雀斑與 Lisch 結節，不會發展出皮膚、皮下或叢狀神經纖維瘤。另 NF-1 由母親遺傳時病情較嚴重。診斷上「經驗不足的臨床醫師常對皮膚腫塊做切片以確認 NF-1，此類處置一律是不必要的；叢狀神經纖維瘤的切片應保留給欲排除惡性的情況」。鑲嵌／節段型 NF-1 源自受孕後 NF1 體細胞突變，可有性腺鑲嵌，故仍可能生下完全型 NF-1 的後代——遺傳諮詢時務必說明。全身 MRI 研究顯示隱藏的內部叢狀神經纖維瘤發生率高達 55%📖 神經纖維瘤病 (The Neurofibromatoses)。

📚 參考來源： 📖 神經纖維瘤病 (The Neurofibromatoses)

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第 20 題

題目：
下列敘述何者正確？

敘述：
① Acquired ichthyosis可以在內分泌，感染，自體免疫疾病出現，也可能和惡性腫瘤相關，如mycosis fungoides，CD30+ lymphoid proliferative disease，Hodgkin disease。
② Multicentric reticulohistiocytosis病人在臉部及手部會出現丘疹，結節，以及破壞性關節炎，也可能合併癌症，需要做仔細檢查。
③ Necrolytic migratory erythema可以出現在皮膚皺摺處，也會出現在口腔黏膜，可以合併glucagonoma或pseudoglucagonoma syndrome。
④ Bazex syndrome (acrokeratosis paraneoplastica)可以合併palmoplantar keratoderma，對systemic retinoid治療效果佳。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： ①②③是三個副腫瘤皮膚病的標準敘述（acquired ichthyosis 最常見的伴隨腫瘤是 Hodgkin disease；MRH 是「顏面手部丘疹結節＋破壞性／殘毀性關節炎＋甲周珊瑚珠 coral bead」且多達 25% 合併惡性腫瘤；NME 好發間擦部位＋中央顏面＋遠端四肢並有黏膜侵犯，見於 glucagonoma 與 pseudoglucagonoma）。④的陷阱在治療反應：Bazex 症候群對傳統治療具抗性，systemic retinoid 成效不一，治療原發腫瘤才是最有效療法。

官方解答： (C)

核心觀念： 副腫瘤性皮膚症候群的共同精神是「皮膚病灶與腫瘤病程平行」，因此辨識後必須進行針對性的惡性腫瘤檢查；但各症候群的平行程度不同（Bazex 高度平行、MRH 在大多數病人不與腫瘤病程平行）📖 皮膚副腫瘤症候群 (Cutaneous Paraneoplastic Syndromes)。

逐敘述分析：

• ① 正確 ✅ 「後天性魚鱗癬發生於成年期，可能與惡性腫瘤、內分泌與代謝疾病、HIV 與其他感染、自體免疫疾病、營養缺乏及藥物反應相關。臨床表現包括軀幹與四肢伸側瀰漫、對稱、板狀脫屑，通常不侵犯屈側、手掌與足底。與後天性魚鱗癬相關的惡性腫瘤包括 CD30+ 淋巴增生性疾病、蕈狀肉芽腫、平滑肌肉瘤、Kaposi 肉瘤、多發性骨髓瘤，以及卵巢、乳房、肺與子宮頸的癌症。何杰金病 (Hodgkin disease) 是最常見的腫瘤」📖 皮膚副腫瘤症候群 (Cutaneous Paraneoplastic Syndromes)。成人突發魚鱗癬須仔細篩檢惡性腫瘤（尤其淋巴瘤）；但要注意ichthyosiform mycosis fungoides 與 MF 相關的 acquired ichthyosis 在臨床與病理上難以區別。
• ② 正確 ✅ 「多中心網狀組織球增生症 (MRH) 是一種罕見的全身性疾病，呈現破壞性多關節炎 (destructive polyarthritis) 與典型的皮膚病灶。孤立或成群的紅棕色至膚色丘疹與結節主要見於顏面與手部，甲周丘疹呈特徵性的「珊瑚珠 (coral bead)」外觀。多達 25% 的病人有相關惡性腫瘤，且在某些病例中 MRH 的診斷早於癌症診斷」；「無主要的相關癌症類型」（已報導乳房、肺、甲狀腺、消化道、泌尿生殖、肉瘤、淋巴瘤、白血病與黑色素瘤），且「每位被診斷為 MRH 的病人都應進行潛在惡性腫瘤的完整檢查」📖 皮膚副腫瘤症候群 (Cutaneous Paraneoplastic Syndromes)。病程可自限而無關節變形、起伏不定，或具侵襲性而有殘毀性關節炎 (arthritis mutilans)；自發性緩解通常於多年後發生，且在大多數病人不與相關惡性腫瘤的病程平行。
• ③ 正確 ✅ 「NME 的分布具特徵性，包括間擦部位（例如腹股溝、會陰、臀部與下腹部）、中央顏面（尤其口周）與遠端四肢。黏膜侵犯表現為口角炎 (angular cheilitis)、萎縮性舌炎 (atrophic glossitis) 與口炎 (stomatitis)」；NME 被視為升糖素瘤 (glucagonoma) 的標誌，於腫瘤診斷時存在於超過三分之二的病人；「假性升糖素瘤症候群 (pseudoglucagonoma syndrome) 發生於無升糖素瘤的情況下」，其潛在疾病包括肝病、胰臟炎、乳糜瀉、發炎性腸道疾病、腸病性肢端皮膚炎、糙皮病與非胰臟惡性腫瘤📖 皮膚副腫瘤症候群 (Cutaneous Paraneoplastic Syndromes)。glucagonoma syndrome 完整組成：NME＋體重減輕（最常見表現徵象）＋口腔疼痛＋腹瀉＋糖尿病＋深部靜脈栓塞＋正色素正球性貧血＋神經精神疾病；實驗室見血清 glucagon 常 >1000 pg/mL（正常 50–150）、低胺基酸血症、低白蛋白與膽固醇，偶見鋅低下。
• ④ 錯誤 ❌ 前半正確（第二階段「手掌與足底發展出角皮症 (keratoderma)，常不侵犯中央掌面，可導致疼痛性皸裂」），但治療反應敘述錯誤：「典型上，Bazex 症候群對傳統治療具抗性」；「治療原發腫瘤是最有效的療法。皮膚病灶通常對過度角化性疾病的標準療法具抗性……全身性類視色素 (systemic retinoids) 曾被使用，成效不一」📖 皮膚副腫瘤症候群 (Cutaneous Paraneoplastic Syndromes)。正確版本應為：「Bazex syndrome 可合併 PPK，但對 systemic retinoid 反應不一，治療潛在腫瘤才是最有效的療法。」

（副腫瘤性肢端角化症：角皮症特徵性地不侵犯足底（與手掌）表面的中央部分）

✅ 答案： 官方答案 (C) = ①②③ 成立：①（acquired ichthyosis 的多重成因與腫瘤譜含 MF、CD30+ LPD、Hodgkin）、②（MRH 的顏面手部丘疹結節、破壞性關節炎、需完整腫瘤檢查）、③（NME 侵犯間擦部位與口腔黏膜，見於 glucagonoma 與 pseudoglucagonoma）皆與教科書相符；④因「對 systemic retinoid 效果佳」與教科書「對傳統治療具抗性、retinoid 成效不一」相牴觸而不成立，故非 (D)、(E)。

🧠 延伸重點： Bazex acrokeratosis paraneoplastica 的必背數字：文獻逾 100 例，幾乎僅發生於 40 歲以上男性；約 60% 的相關惡性腫瘤為上呼吸消化道的鱗狀細胞癌，第二常見是肺癌。皮膚爆發可發生於腫瘤診斷之前 (67%)、同時 (18%) 或之後 (15%)，平均較腫瘤診斷提早 12 個月；受侵犯部位頻率為甲 (77%) > 耳 (76%) > 手指 (65%) > 鼻 (62%) > 手掌 (56%)。幾乎總是存在的特徵性表現是耳輪與鼻尖的侵犯，此為與乾癬、PRP、脂漏／接觸性皮膚炎、皮癬菌病、狼瘡、掌蹠角皮症、蕈狀肉芽腫鑑別的關鍵。成功治療腫瘤後皮疹可消退並隨復發再現，但甲營養不良與色素變化可能持續。另須與 Bazex-Dupré-Christol 症候群（先天性毛髮稀少＋毛囊性萎縮性皮膚＋早發基底細胞癌）區分——同名不同病📖 皮膚副腫瘤症候群 (Cutaneous Paraneoplastic Syndromes)。

📚 參考來源： 📖 皮膚副腫瘤症候群 (Cutaneous Paraneoplastic Syndromes)

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第 21 題

題目：
關於雷射的安全性，下列何者正確？

敘述：
① 雷射對於眼睛的傷害，主要是來自於thermal damage，photochemical damage和mechanical injury。
② 波長380nm以下的雷射會被retina吸收，而波長大於380nm的雷射則會被cornea吸收。
③ 戴雷射防護眼鏡可保護操作者被雷射光照射皮膚後反射（reflection）所傷。
④ 對於膚色較深的患者，可以使用較高的能量密度（fluence）、較長的脈衝持續時間、較長的波長可降低治療時皮膚受傷的風險。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 雷射眼傷害的三大機轉（熱／機械／光化學）與「波長決定受傷部位」的方向性——380–1400 nm 穿透屈光介質打到 retina，<380 nm 才被 cornea 吸收；④ 的陷阱是把「深膚色要降 fluence」偷換成「用較高 fluence」。

官方解答： (A)

核心觀念： 雷射安全同時涵蓋三個面向：眼睛（直射或反射光）、皮膚（光束方向錯誤造成燒傷）與呼吸道（laser plume 內的霧化病毒顆粒與致癌物）；美國以 OSHA 的職場規範與 ANSI Z136 系列標準為執業依據，並建議納入雷射安全計畫、年度複訓與術前雷射安全檢查表 📖 雷射安全 (Laser Safety)。醫療雷射使用時強制指派雷射安全官 (laser safety officer, LSO)，負責分類、管制措施與醫療監測 📖 雷射與光療基礎 (Fundamentals of Laser and Light-Based Treatments)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 正確。教科書明載「脈衝持續時間與能量階決定眼部損傷的類型：熱性、機械性或光化學性」。Thermal damage：能量在微秒至秒級脈衝下被發色團（如視網膜黑色素）吸收，產熱速度快於散熱，蛋白質變性→細胞死亡與組織壞死。Mechanical injury：皮秒至奈秒級脈衝快速吸收→溫度驟升、電子被自原子剝離形成電漿 (plasma)，伴隨水汽化產生壓縮性壓力脈衝（爆炸）破壞周圍組織。Photochemical damage：相對低能量階、脈衝長達數秒以上，熱不足以致傷，但單一光子即可破壞核酸與蛋白質的分子鍵；視網膜細胞可在數週內恢復，但超過閾值即不可逆 📖 雷射與光療基礎 (Fundamentals of Laser and Light-Based Treatments)。
• ② ❌ 錯誤，方向完全相反。正確版本為：380 至 1400 nm 之間的輻射會被眼睛透射並被 retina 吸收——眼睛的屈光介質把此光譜聚焦到視網膜，使輻照度 (irradiance) 較角膜處增加超過 10,000 倍，因此即使低功率雷射的少量能量也足以造成顯著視網膜損傷；而波長短於 380 nm 的光子則被 cornea 中的有機分子吸收，造成角膜損傷或白內障 (cataract) 形成。波長長於 1000–1400 nm 者易被水吸收、穿透淺，主要以熱過程造成角膜損傷甚至剝離或汽化 📖 雷射與光療基礎 (Fundamentals of Laser and Light-Based Treatments)。臨床對應：治療色素病灶與刺青的雷射波長正好落在會傷視網膜的區間，1,064 nm 因穿透最深而視網膜損傷風險最大 📖 安全與病人準備 (SAFETY AND PATIENT PREPARATION)、📖 前言 (Introduction)。
• ③ ✅ 正確。「眼部損傷源自直接或間接（反射）的雷射光，且 70% 的眼部損傷源自不當或未使用眼睛保護」；護目鏡由濾鏡構成，可反射或吸收特定波長而透射其他波長，依 optical density (OD) 分級，OD ≥ 4 視為安全，且每一台雷射／IPL 都需要標示防護波長範圍與等級的專用護目鏡，多波長雷射切換波長時必須換鏡 📖 雷射與光療基礎 (Fundamentals of Laser and Light-Based Treatments)。實務要求：室內所有人員（含操作者、助手）與病人皆須佩戴波長特異性護目鏡，並遮蓋反光表面與所有窗戶、門上張貼告示牌以防誤入——這正是防護「反射光」的具體作法 📖 安全與病人準備 (SAFETY AND PATIENT PREPARATION)、📖 病人選擇與安全 (PATIENT SELECTION AND SAFETY)。此外黃斑部的眨眼反射需 150–250 ms、且對周邊輻射的迴避反應反而可能把頭轉向光源，故人體反射不足以保護，護目鏡不可省 📖 雷射與光療基礎 (Fundamentals of Laser and Light-Based Treatments)。
• ④ ❌ 錯誤，錯在「較高的能量密度」。教科書原則為：「較低的能量密度 (fluence)、較長的脈衝持續時間，以及較長的波長或較高的截止濾鏡，可降低對深膚色類型造成損傷的風險」 📖 雷射與光療基礎 (Fundamentals of Laser and Light-Based Treatments)。機轉上，雷射減毛依選擇性光熱分解 (selective photothermolysis)，標的發色團為毛囊黑色素；深膚色病人毛髮與皮膚的顏色對比低，周圍表皮意外吸收能量的風險高，故理想病人是膚色白皙、毛髮粗黑者，且深膚色者建議先在不顯眼部位打 test spot 📖 作用機轉 (Mechanism of Action)、📖 病人選擇與安全 (PATIENT SELECTION AND SAFETY)。另需搭配術前／術中／術後冷卻提供額外表皮保護 📖 雷射與光療基礎 (Fundamentals of Laser and Light-Based Treatments)。

✅ 答案： 官方答案 (A) = ①③，代表①③成立、②④不成立。②錯在把視網膜與角膜的吸收波長對調；④錯在深膚色應降低而非提高 fluence（另外兩個條件「較長脈寬、較長波長」本身是對的，屬典型「三對一錯」的組合題陷阱）。

🧠 延伸重點： 眼周雷射的額外防護——治療眼線刺青或眼瞼色素病灶時，須在眼瞼下放置金屬 corneal shield，先點 tetracaine 於結膜並在護盾凹面塗眼科潤滑藥膏；雷射除毛則應避免在 orbital rim 範圍內施打，因有 pinhole vision defects 的風險 📖 安全與病人準備 (SAFETY AND PATIENT PREPARATION)、📖 病人選擇與安全 (PATIENT SELECTION AND SAFETY)。呼吸道方面應使用 plume evacuator，因 laser plume 可能含感染性病毒顆粒與致癌物，PDL 亦有引發火災與 laryngeal papillomatosis 的報告 📖 雷射安全 (Laser Safety)、📖 病人選擇與安全 (PATIENT SELECTION AND SAFETY)。

📚 參考來源： 📖 雷射與光療基礎 (Fundamentals of Laser and Light-Based Treatments)、📖 雷射安全 (Laser Safety)、📖 安全與病人準備 (SAFETY AND PATIENT PREPARATION)、📖 作用機轉 (Mechanism of Action)、📖 病人選擇與安全 (PATIENT SELECTION AND SAFETY)、📖 前言 (Introduction)

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第 22 題

題目：
關於自體免疫或遺傳疾病(autoimmune/genetic diseases)，所對應的表皮與真皮的protein targets，下列敘述何者正確？

敘述：
① Desmoglein 1為pemphigus foliaceus, IgA pemphigus及striate palmoplantar keratoderma的主要target之一。
② Desmoplakin I/II為paraneoplastic pemphigus, striate palmoplantar keratoderma及lethal acantholytic epidermolysis bullosa的主要target之一。
③ Laminin 332為junctional epidermolysis bullosa的主要target之一。
④ Plakophilin 1為skin fragility and ectodermal dysplasia的主要target。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 同一個 desmosome／hemidesmosome 蛋白，被自體抗體攻擊就是後天性水疱病、被基因突變破壞就是遺傳性角化／水疱病——Dsg1、desmoplakin 各自橫跨「天疱瘡」與「掌蹠角化症」兩個世界；plakophilin-1 = McGrath syndrome，laminin-332 = JEB，四句全對。

官方解答： (E)

核心觀念： Desmosome 由跨膜的 cadherin 家族（desmogleins、desmocollins）與細胞內的 plakin 家族（desmoplakin、plakophilin、plakoglobin）組成，plakins 負責把角蛋白中間絲錨定到跨膜黏附分子上 📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)。Hemidesmosome 則含 collagen XVII (BPAG2/BP180)、α6β4 integrin，其 anchoring filaments 含 laminin-332（α3、β3、γ2 三鏈異源三聚體）📖 遺傳性表皮鬆解症 (Inherited Epidermolysis Bullosa)。因此「破壞的層次」決定臨床表型：desmosome 缺損→棘層鬆解／掌蹠角化；hemidesmosome-anchoring filament 缺損→lamina lucida 分離 (junctional EB)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 正確。Pemphigus foliaceus：抗體結合到一個 160-kD 的 desmosomal cadherin 即 Dsg1，PF 病人血清結合的是 Dsg1 的細胞外胺基端結構域 📖 落葉性天疱瘡 (Pemphigus Foliaceus)；臨床上因水疱極表淺而以糜爛、葉狀鱗屑與痂皮為主，可長期局限於頭皮、鼻、臉、軀幹而被誤診為脂漏性皮膚炎。IgA pemphigus：分 SPD 型（IgA p. foliaceus，表現為間擦部位為主的鬆弛淺表膿疱、環狀/rosette 排列）與 IEN 型（泛發膿疱結痂、sunflower-like 排列）；SPD 型主要對 desmocollin 1 反應，而 IEN 型存在抗 Dsg1 或抗 Dsg3 的 IgA 抗體，且曾有 SPD 型同時具抗 Dsc1 與抗 Dsg1 IgA 的病例——故 Dsg1 確為 IgA pemphigus 的 target 之一 📖 IgA 天疱瘡 (IgA Pemphigus)。Striate PPK：為體染色體顯性，由至少三個編碼 desmoglein、desmoplakin 與 keratin 的基因突變引起；DSG1 相關者為第 1 型 SPPK（超微結構上 desmosome 尺寸縮小）📖 條紋狀掌蹠角化症 (Striate Palmoplantar Keratoderma)。
• ② ✅ 正確。Paraneoplastic pemphigus (PNP)：關鍵是抗 plakin 多株 IgG，最具特徵且最一致被辨識的是 envoplakin (210 kDa) 與 periplakin (190 kDa)，其次最常被偵測到的即為抗 desmoplakin I 與 desmoplakin II（250 與 210 kDa）；另 70% 病人有抗 α2-macroglobulin-like-1 (170 kDa)，較少見者為 BPAg1 (230 kDa)、plectin (400 kDa)、plakoglobin (82 kDa)，且多數病例同時有抗 Dsg1 與 Dsg3 📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)。Striate PPK：DSP 相關者為第 2 型 SPPK，超微結構顯示核周角蛋白絲聚集 📖 條紋狀掌蹠角化症 (Striate Palmoplantar Keratoderma)。Lethal acantholytic EB：desmoplakin 的尾域 (tail domain) 完全喪失即表現為「致死型」棘層鬆解性表皮鬆解水疱症；DSP 突變的表現型光譜很廣，Carvajal-Huerta syndrome（striate/局灶 PPK＋wooly hair＋擴張性心肌病變）亦由 DSP 突變引起，而 null-allele＋missense 的複合異型合子則呈現皮膚脆弱＋禿髮而無心臟異常 📖 McGrath 症候群 (McGrath Syndrome)。
• ③ ✅ 正確。Junctional EB (JEB) 可與編碼 laminin-332 的 LAMA3 (α3)、LAMB3 (β3) 或 LAMC2 (γ2) 基因突變相關；三條鏈中任一條缺如即導致三聚體 laminin-332 組裝與分泌失敗，產生相似的水疱表型。分型對照表明載：generalized severe（Herlitz）= LAMB3/LAMA3/LAMC2 → laminin-332；generalized intermediate 與 localized = laminin-332 或 collagen XVII；inversa = laminin-332；laryngo-onycho-cutaneous syndrome = LAMA3A（N 端突變致 laminin α3 LE domain 缺失）。非 Herlitz 的 GABEB 雖有部分為 laminin-332 突變，但多數為 collagen XVII 缺陷 📖 遺傳性表皮鬆解症 (Inherited Epidermolysis Bullosa)。JEB 的水疱平面位於 lamina lucida；laminin-332 同時與 collagen VII 交互作用，串起 anchoring filaments 與 anchoring fibrils。
• ④ ✅ 正確。Ectodermal dysplasia–skin fragility syndrome = McGrath syndrome，體染色體隱性，證實與 PKP1 (plakophilin-1) 突變有關，導致 plakophilin 1 完全消失；plakophilin 1 的功能是把 desmosomal proteins 招募到細胞質膜並負責與角蛋白的交互作用。臨床：新生兒紅色脫皮皮膚與足底水疱，之後瀰漫（有時疣狀）掌蹠過度角化伴疼痛性龜裂、口周裂隙，加上生長遲緩、hypotrichosis/alopecia、hypohidrosis 與甲營養不良；與其他遺傳性 desmosome 病不同的是沒有心臟病變。病理：表皮增厚、角質細胞間隙廣泛增寬致裂隙與水疱，plakophilin-1 免疫染色完全缺如，電顯示棘上層 desmosome 小而少、內外斑塊發育不良 📖 McGrath 症候群 (McGrath Syndrome)。

✅ 答案： 官方答案 (E) = ①②③④，四項敘述皆成立。記憶軸線：Dsg1 → PF／IgA pemphigus (IEN 型)／SPPK type 1；Desmoplakin I/II → PNP／SPPK type 2／lethal acantholytic EB（＋Carvajal）；Laminin-332 → JEB；Plakophilin-1 → McGrath syndrome。

SPPK 的病理：大量正角化性過度角化、hypergranulosis 與棘層肥厚（A），以及角質細胞間黏聚力喪失造成的特徵性細胞間隙增寬（B）——這正是 desmosome 缺陷的組織學指紋，也可見於 Carvajal-Huerta syndrome、McGrath syndrome 與 DSG1 突變的瀰漫型 PPK 📖 條紋狀掌蹠角化症 (Striate Palmoplantar Keratoderma)。

🧠 延伸重點： PNP 的自體抗體圖譜比 PV／PF 複雜得多（後者只針對 desmogleins），被認為代表 epitope spreading；篩檢用齧齒類膀胱移行上皮 indirect IF（陽性代表有 antiplakin 抗體，敏感度／特異度約 75%／83%），確認可用 envoplakin/periplakin 重組蛋白 ELISA 或免疫墨點法 📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)。另外 JEB 已有以反轉錄病毒 ex vivo 基因治療矯正 laminin-332 missense 突變、移植基因矯正角質細胞並追蹤 6.5 年成功的案例 📖 遺傳性表皮鬆解症 (Inherited Epidermolysis Bullosa)。

📚 參考來源： 📖 落葉性天疱瘡 (Pemphigus Foliaceus)、📖 IgA 天疱瘡 (IgA Pemphigus)、📖 條紋狀掌蹠角化症 (Striate Palmoplantar Keratoderma)、📖 McGrath 症候群 (McGrath Syndrome)、📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)、📖 遺傳性表皮鬆解症 (Inherited Epidermolysis Bullosa)

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第 23 題

題目：
關於靜脈曲張的硬化治療(sclerotherapy)，下列敘述何者錯誤？

選項：
(A) 注射硬化劑導致Deep vein thrombosis的原因是單一注射部位的注射劑量過大(>1 毫升)，以及使用了泡沫硬化劑，導致硬化劑進入深層靜脈系統。
(B) 若注射硬化劑時不慎注入動脈，會出現持續性劇烈的灼熱感和皮膚蒼白，並在幾分鐘內發展成邊緣分明的發紺(cyanosis)。
(C) 發生動脈內注射時，如果使用的是Sodium tetradecyl sulfate (STS)，建議注射1%到 3% procaine以使其失去活性。
(D) 高風險的動脈內注射區域包括popliteal fossa, dorsal foot和lateral malleolus。

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： Intra-arterial injection 的三大高風險區是 popliteal fossa、dorsal foot、medial（內）malleolus——內踝後方有 posterior tibial artery，考題把它偷換成 lateral malleolus；其餘 DVT 機轉、臨床警訊與 STS 用 procaine 去活化皆為原文照抄。

官方解答： (D)

核心觀念： 硬化治療以 osmotic（hypertonic saline、chromated glycerin）或 detergent（STS、polidocanol）藥劑造成內皮損傷而閉合靜脈；STS 在美加最高建議劑量為 10 mL of a 3% solution，依血管管徑使用 0.1%–3.0% 稀釋濃度，管徑越細用越低濃度 📖 硬化劑與硬化治療 (Sclerosants and Sclerotherapy)。併發症光譜包含 telangiectatic matting、皮膚壞死／潰瘍、superficial venous thrombophlebitis、DVT、神經學症狀（頭痛、視覺障礙，與 patent foramen ovale／有先兆偏頭痛相關）與最令人畏懼的 intraarterial injection 📖 靜脈曲張與下肢微血管擴張之治療 (Treatment of Varicose Veins and Telangiectatic Lower-Extremity Vessels)。

逐選項分析：

• (A) ✅ 敘述正確。教科書原文：「硬化治療後的 DVT 相對罕見（發生率 <1%），可能源自硬化劑因單一部位注射容積過大（>1 mL）及使用泡沫硬化治療而遷移進入深層靜脈系統」；既存高凝血狀態、活動困難或同時接受外科手術者風險較高，但肺栓塞極為罕見 📖 靜脈曲張與下肢微血管擴張之治療 (Treatment of Varicose Veins and Telangiectatic Lower-Extremity Vessels)。另一份系統性回顧則報告泡沫硬化治療後 DVT 為 0.02%–5.7%，且較常見於隱靜脈（而非 telangiectasia）的治療後，小隱靜脈泡沫硬化治療曾引發 popliteal vein thrombosis 📖 深層靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis)。注意：泡沫硬化治療後可能立即出現暫時性、自限性的胸悶／呼吸短促／咳嗽，不應與肺栓塞混淆 📖 靜脈曲張與下肢微血管擴張之治療 (Treatment of Varicose Veins and Telangiectatic Lower-Extremity Vessels)。
• (B) ✅ 敘述正確。動脈內注射的病生理是硬化劑在動脈內產生由變性內皮細胞與血液構成的 sludge embolus，阻塞微循環導致續發性血栓與壞死，故壞死範圍與注入的硬化劑量成正比。「注射後立即的警示徵象通常包括持續、劇烈的灼痛（遠超出正常範圍）與動脈模式的骨白色皮膚蒼白，在數分鐘內進展為界線清楚的發紺區域是典型的」，最終可致廣泛皮膚壞死與底層皮下組織、肌肉損傷。罕見情況下症狀可延遲達 24 小時才出現，可能源自硬化劑經 arteriovenous anastomosis 滲漏進入動脈循環 📖 靜脈曲張與下肢微血管擴張之治療 (Treatment of Varicose Veins and Telangiectatic Lower-Extremity Vessels)。
• (C) ✅ 敘述正確。處置為立即啟動血管擴張方案（按摩、阿斯匹靈、溫敷與氧氣）、以生理食鹽水或肝素沖洗誤注的動脈，並會診血管外科以肝素做靜脈內抗凝血；「若使用 STS，建議以 1% 至 3% 普魯卡因 (procaine) 浸潤以使其去活化」 📖 靜脈曲張與下肢微血管擴張之治療 (Treatment of Varicose Veins and Telangiectatic Lower-Extremity Vessels)。此為考點中少數有「解毒劑」概念的操作。
• (D) ❌ 錯誤（本題答案）。教科書明載：「動脈內注射的最高風險區域為膕窩 (popliteal fossa)、足背 (dorsal foot) 與內踝 (medial malleolus)」 📖 靜脈曲張與下肢微血管擴張之治療 (Treatment of Varicose Veins and Telangiectatic Lower-Extremity Vessels)。題目把 medial malleolus 換成 lateral malleolus 即為錯誤敘述。解剖上內踝後方有 posterior tibial artery 走行、足背有 dorsalis pedis artery、膕窩有 popliteal artery 與其分支，皆與淺層靜脈鄰近而易誤穿；相對地外踝並非教科書列出的高風險區（臨床上僅侷限於踝部外側面的皮膚變化或潰瘍，反而較常與先前創傷或動脈功能不全、或小隱靜脈功能不全有關）📖 檢查評估 (Workup)。

🧠 延伸重點： (1) 踝部以下的血管在硬化治療後較易發生潰瘍，故優先採用雷射／光照治療；反之 Fitzpatrick skin type IV–VI 者因雷射有長期 hypopigmentation 風險，液態硬化治療較合適 📖 硬化劑與硬化治療 (Sclerosants and Sclerotherapy)。(2) 泡沫以 Tessari 法手工製備，半衰期約 90 秒，故手術須於 1 分鐘內完成；泡沫具回聲性易於 duplex ultrasound 觀察，主要用於隱靜脈功能不全與功能不全穿通靜脈 (UGFS)，一般不用於 telangiectasias 或 reticular veins 📖 硬化劑與硬化治療 (Sclerosants and Sclerotherapy)。(3) 禁忌症：急性血栓／靜脈炎、懷孕（延至產後）、活動性感染、免疫低下或化療中的癌症病人；相對禁忌為糖尿病與周邊動脈阻塞性疾病（ABI <0.9）、偏頭痛病史與 patent foramen ovale（微栓塞風險）📖 禁忌症 (Contraindications)。

📚 參考來源： 📖 靜脈曲張與下肢微血管擴張之治療 (Treatment of Varicose Veins and Telangiectatic Lower-Extremity Vessels)、📖 硬化劑與硬化治療 (Sclerosants and Sclerotherapy)、📖 深層靜脈血栓 (Deep Vein Thrombosis)、📖 檢查評估 (Workup)、📖 禁忌症 (Contraindications)

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第 24 題

題目：
關於痤瘡(acne)的治療，下列何者正確？

敘述：
① 口服tetracycline可能抑制胎兒的骨骼生長，因此病患若懷孕不能開立使用，小於九歲之病患也不建議使用。
② 口服isotretinoin能有效抑制皮脂分泌，達到治療痤瘡之效，然而多數病患在停藥後2-4個月後，皮脂分泌量將回復正常。
③ Isotretinoin可能引起血脂異常，尤其是三酸甘油脂(triglyceride)，建議在病患開始服用後定期抽血檢驗，若第8周時檢查數值正常，對於沒有風險因子的病患可以不用再追蹤後續triglyceride數值。
④ 長期使用口服A酸造成的高血脂症與動脈粥狀硬化、心血管事件風險的增加有關。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： Isotretinoin 監測的兩個「數字題」——皮脂抑制在停藥後 2–4 個月恢復、TG 於第 4 與第 8 週複檢且第 8 週正常＋無危險因子即可停追；④ 的陷阱是把教科書明講「影響尚不清楚」升級成「與動脈硬化及心血管事件風險增加有關」。

官方解答： (C)

核心觀念： Acne vulgaris 是毛囊皮脂腺單位的疾病，致病四要素為 (1) 毛囊表皮過度增生、(2) 皮脂生成、(3) P. acnes 的存在與活性、(4) 發炎與免疫反應 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)。治療階梯由外用→口服抗生素→荷爾蒙治療→isotretinoin，其中 isotretinoin 是唯一同時打擊四個機轉、可達長期緩解者，核准適應症為重度頑固性結節性痤瘡，但也常用於任何對口服抗生素無反應、或造成顯著身體／情緒瘢痕的痤瘡 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 正確。四環素類對快速礦化的組織有親和力並沉積於發育中的牙齒，可造成不可逆的黃棕色染色；「此外，四環素類也被報告會抑制胎兒的骨骼生長。因此，它們不應給予孕婦，尤其是在妊娠第四個月之後，且不建議用於 9 歲以下兒童的痤瘡治療」 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)。臨床延伸：因抗藥性盛行（紅黴素最高、doxycycline 與 minocycline 最低），孕婦或兒童若須口服抗生素多改用 erythromycin 或 azithromycin；口服抗生素療程近期指引建議限制在 3–6 個月，且應避免單一療法、盡量併用 benzoyl peroxide 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)。
• ② ✅ 正確。「該藥物產生對皮脂腺活性的深度抑制，這無疑在初期清除中極為重要。在某些病人中，皮脂腺抑制持續至少 1 年，但在大多數病人中，皮脂生成在 2 至 4 個月後恢復正常」；也正因如此，皮脂抑制本身無法解釋 isotretinoin 的長期緩解——P. acnes 族群的減少同樣是暫時性的（且 isotretinoin 在體外對 P. acnes 並無抑制效應，減少可能是間接源自毛囊內脂質減少），其抗發炎活性與對毛囊角化的影響也是暫時的，長期緩解的機制仍不明 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)。
• ③ ✅ 正確，數字須背。「應取得血清三酸甘油酯的基線值，並於治療的第 4 與第 8 週重複。若在第 8 週數值正常，則在療程其餘期間無需重複檢測，除非有危險因子」；若 TG >500 mg/dL 應頻繁監測，>700–800 mg/dL 則是中斷治療或給予降血脂藥的理由（高 TG 下可能出現 eruptive xanthomas 或胰臟炎）。實驗室異常盛行率：TG 升高 19.3%、膽固醇升高 22.8%、轉胺酶升高 1.9%、白血球減少 1.4%、血小板減少 0.9%，且例行 CBC 監測被認為不必要 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)。
• ④ ❌ 錯誤。教科書寫的是：「約 25% 服用 isotretinoin 的病人會發生血清三酸甘油酯濃度升高。此升高為劑量相關，典型上發生於治療的最初 4 週內，且常伴隨膽固醇的整體增加與 HDL 濃度的降低。此暫時性改變對整體冠狀動脈健康的影響尚不清楚」 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)。亦即目前並未確立與 atherosclerosis／心血管事件風險增加的關聯，且多數實驗室變化輕微並於停藥後自發消退 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)。

✅ 答案： 官方答案 (C) = ①②③，代表①②③皆成立、④不成立。④ 的正確版本應為「此血脂變化為暫時性、劑量相關，其對冠狀動脈健康的長期影響尚不清楚」。

🧠 延伸重點： Isotretinoin 其他必背安全性——致畸胎性（視黃酸胚胎病變高峰約妊娠第 3 週，美國 2006 年起 iPledge 計畫；治療前 1 個月起、整個療程與停藥後 1 個月須用兩種避孕、每月驗孕、每次只給 1 個月藥量；男性所受孕胎兒無風險但服藥期間不可捐血）；與 tetracycline 併用會增加 pseudotumor cerebri 風險故不應併用；肝酵素升高 15%；肌肉痛 15%；重複療程可能導致 osteopenia。劑量：0.5–1 mg/kg/day，累積總量 120–150 mg/kg，典型療程 20 週，約 10% 需第二療程（<16–17 歲者機率較高），兩療程間至少間隔 2–3 個月 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)。

📚 參考來源： 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)

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第 25 題

題目：
關於下列敘述，何者錯誤？

敘述：
① 約20%的新生兒可能出現neonatal acne，Malassezia sympodialis被認為和neonatal acne的生成有關，因此可使用ketoconazole cream治療。
② Chloracne常以inflammatory papulopustules or large nodules來表現，病灶常出現於臉部，但不常出現在皺褶處如腋下及鼠蹊部。
③ 1-7歲的孩童很少會長acne，若出現要檢查病患有無hyperandrogenism的徵象。
④ Perioral dermatitis好發於老年男性，治療上應避免使用類固醇。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 本題問「錯誤」者，答案 (B)=②④ 代表②④錯、①③對。②錯在 chloracne 其實會侵犯腋窩與陰囊（且以粉刺／囊腫為主）；④錯在 perioral dermatitis 好發於幼童與年輕成人女性（雙峰分布），不是老年男性——「避免類固醇」那半句是對的，屬「半對半錯」陷阱。

官方解答： (B)

核心觀念： 痤瘡樣疾病依「發病年齡」與「暴露史」分流：neonatal acne（約 2 週齡）→ infantile acne（3–6 個月）→ mid-childhood acne（1–7 歲，警訊！）→ 青春期痤瘡；外因性者則有 occupational acne／chloracne、drug-induced acne、steroid folliculitis、radiation acne 等 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 敘述正確（故非本題所選）。「新生兒痤瘡可發生於高達 20% 的健康新生兒。病灶通常於約 2 週齡時出現，並在 3 個月內自行消退。典型表現為小型發炎性丘疹聚集於鼻樑與雙頰。由於缺乏粉刺 (comedo) 形成，其致病機轉可能與 acne vulgaris 不同……此外，Malassezia sympodialis——人類皮膚上的一種正常共生菌——也可能扮演某種角色。部分報告顯示膿疱的培養對 Malassezia spp. 呈陽性，並在使用 ketoconazole cream 後改善」；不過確切因果關係尚未被證實 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。鑑別診斷為 neonatal cephalic pustulosis（更廣泛，分布於面部、頭皮、上胸背與肩部）。
• ② ❌ 敘述錯誤（本題答案之一）。錯在「不常出現在皺褶處如腋下及鼠蹊部」。教科書明載：「氯痤瘡典型侵犯頭頸部的顴部 (malar)、耳後 (retroauricular) 與下頷 (mandibular) 區域，以及腋窩與陰囊」——腋窩正是好發部位。此外形態學上 chloracne 的暴露表現為「粉刺、囊腫與皮膚色素變化」，微小的 infundibular cysts 為其病理標誌，而「相當發炎、以丘疹膿疱、大型結節與真性囊腫為特徵」是**職業性痤瘡（尤其切削油、煤焦油衍生物）**的通則描述；職業性痤瘡病灶亦不限於臉部，反而更常見於與浸透致病化合物之衣物密切接觸的被覆部位 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。致病物為 chlorinated hydrocarbons（chloronaphthalene、chlorobiphenyls、chlorodiphenyloxide），存在於殺真菌劑、殺蟲劑與木材防腐劑；除皮膚外可影響眼科、神經與肝臟系統，暴露於 dioxin Agent Orange 亦易患侵襲性非黑色素瘤皮膚癌。多數病灶在停止暴露後 2 年內清除，可用外用／全身性 retinoids 或口服抗生素 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。
• ③ ✅ 敘述正確（故非本題所選）。「兒童中期痤瘡 (mid-childhood acne) 定義為出現於 1 至 7 歲之間者。通常此年齡層的痤瘡極為罕見，因為腎上腺與性腺的雄性素生成此時應處於靜止狀態。因此，任何在兒童中期出現痤瘡的兒童都應評估是否有其他高雄性素血症的徵象（陰毛或腋毛、睪丸增大或乳房發育）」，並比對生長曲線與骨齡，異常者轉介小兒內分泌科做進一步檢查 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。需鑑別的內分泌病因包括 PCOS 與非典型先天性腎上腺增生（21β-hydroxylase 缺乏，DHEAS 4000–8000 ng/mL 提示 CAH）📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。
• ④ ❌ 敘述錯誤（本題答案之一）。錯在「好發於老年男性」。教科書：「口周皮膚炎是一種痤瘡樣疹，呈雙峰分布於幼童與年輕成人。以女性居多，大多為青少年與成人」；表現為小型發炎性丘疹與膿疱聚集於口周並倖免於唇緣，若侵犯鼻部、眼部或腹股溝則稱 periorificial dermatitis 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。後半句「治療上應避免使用類固醇」則正確：局部或吸入性皮質類固醇（尤其氟化類固醇）與牙膏中的氟化物是已知觸發因子，「應避免使用局部皮質類固醇，因為它傾向使此疹持續存在」，因類固醇所致的輕度病例單獨停用即可；替代療法為外用 metronidazole、clindamycin、erythromycin、azelaic acid、sodium sulfacetamide，或 pimecrolimus／tacrolimus 以減少停類固醇後的反彈；兒童頑固者加口服 erythromycin 或 azithromycin，青少年與成人則常用四環素類 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。

✅ 答案： 官方答案 (B) = ②④，即②與④為錯誤敘述，①③正確。

Periorificial dermatitis：一名 8 個月大女孩口周與鼻周的 2-mm 粉紅色丘疹，下眼瞼亦有少數病灶——正好反證「好發於老年男性」之誤 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。

🧠 延伸重點： Periorificial dermatitis 的變異型：periorificial granulomatous dermatitis（較大的肉芽腫性丘疹融合成斑塊，更易犯眼周／鼻周／腹股溝，可留疤，眼部侵犯時可伴 blepharitis 與 chalazion）與 FACE (facial Afro-Caribbean eruption)（均一的 sarcoidal papules，鑑別特徵為侵犯上眼瞼與耳廓）。組織學類似酒糟（毛囊周圍與血管周圍 lymphohistiocytic 浸潤＋毛囊周圍肉芽腫），部分學者視其為酒糟的一型；demodex 在部分病例可能有角色，故 praziquantel 與 ivermectin 也有成功報告 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。

📚 參考來源： 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)、📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)

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第 26 題

題目：
關於hypermelanosis之疾病，下列敘述何者正確？

敘述：
① Addison disease引起的hyperpigmentation和ACTH overproduction相關，其hyperpigmentation常發生於日光曝曬處、受傷處、會陰部及palmar creases。
② Prurigo pigmentosa常以對稱的erythematous papulovesicles表現，分布於胸部、上背部及頸部，後續會發展成reticulate hyperpigmentation，dapsone的治療反應不佳。
③ Riehl melanosis臨床上以gray-brown或blue reticulate hyperpigmentation來表現，常分布於臉部及頸部，可能和反覆接觸contact sensitizer如fragrances有關。
④ Erythema dyschromicum perstans和lichen planus pigmentosus臨床上都以blue-gray macules來表現，但前者病灶較常出現在photo-exposed area，後者病灶則較常出現在photo-protected area。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 兩個經典陷阱——② prurigo pigmentosa 對 dapsone（與四環素類）反應良好，不是不佳；④ EDP 在 photoprotected 部位、LPP 在 photoexposed 部位，題目把兩者對調。①③則是 Addison 與 Riehl melanosis 的原文描述。

官方解答： (A)

核心觀念： Hypermelanosis 依色素所在層次分表皮型（棕色）與真皮型（藍灰色，Tyndall effect），依分布分瀰漫、局限與網狀。內分泌病變（Addison、Cushing、Nelson、pheochromocytoma、carcinoid、甲亢、acanthosis nigricans、糖尿病）多為瀰漫、無型態 (nonpatterned) 的色素過度沉著 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 正確。「Addison 病是一種臨床症候群，以失鹽 (salt-wasting) 與瀰漫性皮膚色素過度沉著為特徵。在已開發世界通常為自體免疫性。它與腎上腺功能不全相關，後者伴隨皮質類固醇與雄激素分泌不足，導致垂體代償性過度產生 ACTH。色素過度沉著是慢性 Addison 病病人最顯著的皮膚徵象，是 ACTH 結合至 melanocortin-1 receptor 的結果。色素過度沉著優先發生於日光曝曬區域（臉、頸、手）、創傷部位、瘢痕、慢性受壓處（膝、脊柱、指關節、肘、肩），以及掌紋 (palmar creases)、乳頭、乳暈、腋窩、會陰與生殖器」 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。題幹列舉的四處（日曬處、受傷處、會陰、palmar creases）與原文完全吻合。鑑別：Nelson syndrome（雙側腎上腺切除後垂體瘤增大＋ACTH 升高＋色素沉著＋神經眼科症狀）、異位 ACTH 症候群的 Cushing、pheochromocytoma 偶可有類 Addison 樣色素沉著 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。
• ② ❌ 錯誤，錯在最後一句。前段描述皆對：「色素性癢疹表現為劇烈搔癢、對稱的蕁麻疹樣、紅斑性丘疹、丘疹水疱與水疱，這些病灶演變為網狀色素過度沉著。病灶發展於上背部、胸部、頸部與腰薦區域。丘疹水疱性病灶在約 1 週內自發性癒合，留下非搔癢性的網狀色素過度沉著」；好發於 20 多歲年輕女性（女男比 4–6:1），最早由 Nagashima 等人 1971 年於日本描述 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。但治療上：「皮疹與搔癢對 minocycline 或 doxycycline 100–200 mg daily，或 dapsone 25 to 100 mg daily 反應良好。色素沉著會自發性消退」，且 AT-A-GLANCE 明列「四環素類與 dapsone 對本病的發炎成分有所幫助」 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。故「dapsone 治療反應不佳」為錯誤。病理隨病期演變：早期為淺表嗜中性球血管周圍與間質浸潤，稍後轉為淋巴球為主的苔癬樣發炎，可見 spongiosis、壞死角質細胞、嗜酸性球與水疱 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。
• ③ ✅ 正確。Riehl melanosis（又稱女性顏面黑色素沉著、pigmented contact dermatitis）AT-A-GLANCE：「後天性灰棕藍色局限性網狀色素過度沉著；由局部接觸致敏劑 (contact sensitizers) 所引起；多為中年女性；主要位於顏面」；臨床「其特徵是快速發病的網狀灰棕色至近乎黑色的網狀色素過度沉著。顏面（尤其是前額、顴弓區域與顳部）與頸部主要受侵犯，但手、前臂與軀幹也可能受影響」，通常無紅斑與搔癢等發炎表現；致病推測為反覆接觸閾值劑量的接觸致敏劑，「例如化妝品與光學增白劑中使用的香料 (fragrances)、某些色素與殺菌劑」 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)、📖 Riehl 黑變病 (Riehl Melanosis)。病理主軸為表皮基底層液化退化導致真皮色素失禁；McKee 另描述表皮型與真皮型兩種型態 📖 Riehl 黑變病 (Riehl Melanosis)。若不避開致敏劑則為進行性，可能需數年才淡化 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。
• ④ ❌ 錯誤，兩者的光暴露分布被對調。EDP (erythema dyschromicum perstans, ashy dermatosis) AT-A-GLANCE 明列「藍灰色界線分明的色素過度沉著斑與斑塊；通常為中間膚質（西班牙裔、亞洲族群）；見於光防護部位 (photoprotected sites)」，臨床「表現為廣泛的無症狀、界線分明的藍灰色斑，最常見於光防護部位」，急性期病灶邊緣可見紅斑性邊界（深膚色者可能演變為色素減退邊界）📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。LPP (lichen planus pigmentosus) AT-A-GLANCE 則寫「界線不清的棕至灰棕色色素過度沉著斑；通常見於深度色素沉著的皮膚（東南亞人、阿拉伯人）；多見於光照部位」，臨床「對稱的棕至灰棕色、界線不清的斑與斑片，主要見於光照部位，如頭部（前額與顳部）與頸部」，另有 lichen planus pigmentosus–inversus 侵犯腋窩等皮膚褶處 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。故正確版本應為「EDP 較常出現在 photo-protected area，LPP 較常出現在 photo-exposed area」。

✅ 答案： 官方答案 (A) = ①③，代表①③成立、②④不成立。

顏面的 Riehl melanosis——前額、顴弓與顳部的網狀灰棕色色素過度沉著 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。

一名日本女性 prurigo pigmentosa 所見的網狀色素沉著 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。

🧠 延伸重點： EDP 與 LPP 的其他分辨點——病理：EDP 早期為真皮水腫＋苔癬樣發炎、基底層空泡化與 colloid bodies，稍後深真皮出現黑色素失禁併噬黑色素細胞；LPP 為表皮萎縮、基底層空泡化併血管周圍淋巴球浸潤與淺真皮噬黑色素細胞。治療：EDP 極難治，外用療法無效，dapsone 100 mg 8–12 週或 clofazimine 100 mg/day 可能淡化，fractionated laser 被證實不成功；LPP 以防曬為要，外用 tacrolimus 0.03% bid、外用／全身類固醇、外用維生素 A，近期前瞻性研究顯示低劑量口服 isotretinoin 20 mg/day 併防曬 6 個月可穩定並減少色素（越早用越有效）📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。兩者與 idiopathic eruptive macular pigmentation、PIH、藥物誘導色素沉著互為主要鑑別 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)。

📚 參考來源： 📖 色素過度沉著症 (Hypermelanoses)、📖 Riehl 黑變病 (Riehl Melanosis)

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第 27 題

題目：
下列敘述何者正確？

敘述：
① Acne fulminans的第一線治療是類固醇，通常會建議systemic steroid給予2-4周後再給予isotretinoin。
② 使用systemic steroid兩周後即可能引起steroid folliculitis，相較於acne vulgaris，steroid folliculitis病灶較常處於相同stage，且較常長在軀幹，較少影響臉部。
③ 長期使用抗生素穩定控制之痤瘡若臨床出現惡化要懷疑gram-negative folliculitis。
④ Gram-negative folliculitis須根據培養結果選擇合適之抗生素治療，不適合使用口服isotretinoin。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

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🎯 考點： Acne fulminans 是少數「類固醇先於 isotretinoin」的痤瘡（先 2–4 週再加低劑量 A 酸）；④ 的陷阱是把 gram-negative folliculitis 的首選救援藥 isotretinoin（乾燥作用殺死需潮濕環境的革蘭氏陰性菌）說成不適合。

官方解答： (C)

核心觀念： 本題四句橫跨「痤瘡變異型」與「痤瘡樣疹」兩大類：acne fulminans 屬最嚴重的變異型（全身症狀顯著），steroid folliculitis 與 gram-negative folliculitis 則屬 acneiform eruptions 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 正確。「全身性糖皮質素治療連同病灶內糖皮質素注射，是暴發性痤瘡的第一線治療。全身性糖皮質素（prednisone 0.5–1.0 mg/kg/day）在異維 A 酸之前開始使用 2 至 4 週，視全身性症狀的嚴重度而定，並在異維 A 酸治療最初的數週至數月期間持續使用。異維 A 酸的初始劑量在治療最初數週應相當低（0.1 mg/kg/day），直到發炎獲得控制」；類固醇日劑量再於數週至數月內緩慢遞減 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。Acne fulminans（acute febrile ulcerative acne）臨床：突發的發炎、觸痛、滲液、易碎並帶出血性結痂的斑塊，以胸背為主、迅速潰瘍並留疤，主要見於青少年男孩；全身症狀包括發燒、白血球增多 10,000–30,000/mm³、多關節痛、肌痛、肝脾腫大、貧血，骨痛（尤其鎖骨與胸骨）常見，X 光可見溶骨性病灶，偶伴 erythema nodosum（此時 dapsone 併 isotretinoin 有益）📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。
• ② ✅ 正確，且幾乎逐字對應。「早在開始使用全身性糖皮質素或促腎上腺皮質素 2 週後，即可能出現毛囊炎。……此型痤瘡在分布與所觀察到的病灶型態上，明顯有別於尋常性痤瘡。這些病灶通常全處於相同的發展階段，由小型膿疱與紅色丘疹組成。與尋常性痤瘡相反，它們主要出現於軀幹、肩部與上臂，較少侵犯面部」；病理為毛囊及其周圍帶嗜中性球浸潤的局灶性毛囊炎，可能發生發炎後色素沉著，但粉刺、囊腫與瘢痕不常見，且在較年幼兒童中不常見。治療以停用皮質類固醇為主，外用 retinoid 與抗生素亦可能有幫助 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。（此即痤瘡的「單形性 vs 多形性」鑑別關鍵：acne vulgaris 為粉刺／丘疹／膿疱／結節並存的多形性，藥物誘發者為單形性、同一期別。）
• ③ ✅ 正確。「革蘭氏陰性菌毛囊炎可能發生於先前已有尋常性痤瘡並以長期口服抗生素（尤其是四環黴素類）治療的病人。病人通常提供初期使用口服四環黴素類成功，隨後痤瘡惡化的病史」；臨床可表現為集中於鼻部周圍的丘疹膿疱，或深層結節。培養：丘疹膿疱中常見 Enterobacter、Klebsiella 或 Escherichia，結節中則為 Proteus 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。鑑別上也須與抗生素抗藥性區分——後者定義為「接受適當抗生素治療 6 週後仍無反應」 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)。
• ④ ❌ 錯誤。前半（依培養選抗生素）雖合理——「應使用對革蘭氏陰性菌有足夠覆蓋力的適當抗微生物製劑」——但後半完全相反：「在頑固病例中，革蘭氏陰性菌毛囊炎以口服 isotretinoin 治療 4 至 5 個月會改善。革蘭氏陰性菌需要潮濕環境才能存活，而 isotretinoin 的乾燥作用會殺死這些細菌」 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。Fitzpatrick 痤瘡章亦明列「異維 A 酸對於 gram-negative folliculitis、pyoderma faciale 與暴發性痤瘡的治療也有效」 📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)。故 isotretinoin 不僅適合，還是頑固病例的首選。

✅ 答案： 官方答案 (C) = ①②③，代表①②③皆成立、④不成立。④ 的正確版本為「gram-negative folliculitis 除依培養結果給抗生素外，頑固病例應以口服 isotretinoin 治療 4–5 個月」。

Acne fulminans：面部廣泛的發炎性丘疹與結節融合並伴瘀斑與結痂（A）、胸背均一易碎的爆發性丘疹伴結痂（B、C），以及後續造成的蟹足腫性瘢痕（D）📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。

🧠 延伸重點： 與 acne fulminans 必須分清的兩個親戚：(1) Isotretinoin-induced acne fulminans——在開始 isotretinoin 後（通常第一個月內）爆發性惡化，預防之道是起始劑量壓低至 0.3–0.5 mg/kg/day 併全身類固醇；一旦發生應降低或停用 isotretinoin 並立即開始 prednisone 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。(2) Acne conglobata——粉刺、丘疹、膿疱、結節、膿瘍與瘢痕的混合，多通道竇道常見，好發背臀胸；isotretinoin 高度有效但須自 ≤0.5 mg/kg/day 起始並常需先給或併用全身類固醇 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。另 acne fulminans 也與 SAPHO syndrome（synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis）相關 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)。

📚 參考來源： 📖 痤瘡變異型與痤瘡樣疹 (Acne Variants and Acneiform Eruptions)、📖 尋常性痤瘡 (Acne Vulgaris)

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第 28 題

題目：
76 歲男性，左顳部術後2.2 cm 缺損擬行局部皮瓣修復；患者亦有心臟去顫器。下列何者錯誤？

選項：
(A) 在Superficial temporal fascia以上淺層脂肪層解剖與剝離，可降低臉部運動神經受損風險。
(B) 顏面神經顳支(temporal branch)於跨越顴弓(zygomatic arch)中段時最表淺、最易損傷。
(C) 傷口縫合時應沿皮膚放鬆張力線(relaxed skin tension lines)。
(D) 手術時，裝心臟節律器或植入式去顫器的病人應避免使用electrocautery方式止血。

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🎯 考點： Electrosurgery（電流通過病人）≠ electrocautery（僅加熱金屬探針、電流不通過病人）——後者正是節律器／ICD 病人建議使用的止血方式，(D) 把它說成應避免故錯；顳部皮瓣的神經安全平面則是「維持在 SMAS／superficial temporal fascia 淺面」。

官方解答： (D)

核心觀念： 顳部手術的兩大風險是顏面神經顳支（造成額肌麻痺、眉下垂）與顳淺動脈；顏面神經分支沿走行位於 SMAS 深面，只要解剖分離平面維持於 SMAS 之上，即可安全地接觸到這些分支，而其受損脆弱性在由第 5 層（deep fascial plane）轉換至第 4 層（soft tissue spaces）時最高 📖 顏面神經分支 (Branches of the Facial Nerve)。

逐選項分析：

• (A) ✅ 敘述正確。顳區的 superficial temporal fascia（temporoparietal fascia）即 SMAS 在顳部的延續，顏面神經顳支走行於其深面／其內；教科書明載「沿其走行，顏面神經分支位於 SMAS 深面，只要解剖分離平面維持於 SMAS 之上，即可安全地接觸到這些分支」，故在 superficial temporal fascia 之上的淺層脂肪層做鈍性剝離可降低運動神經受損風險 📖 顏面神經分支 (Branches of the Facial Nerve)。同一平面亦可避開走行於顳淺筋膜各層之間的顳淺動脈（它於顳顎關節後方、耳屏與耳顳神經前方上行，越過顴弓後在皮膚深面廣泛分支）📖 顏面神經分支 (Branches of the Facial Nerve)。
• (B) ✅ 敘述正確。「顳支由腮腺筋膜上緣穿出並越過顴弓 (zygomatic arch)。通常有三至四條分支支配額肌 (frontalis) 與部分眼輪匝肌」；此處神經離開腮腺實質的保護、走在骨性隆起表面而位置極表淺，是典型的 danger zone。教科書對相鄰的顴支亦描述「當其越過骨性隆起時，位置恰在皮膚正下方，毫無皮下脂肪的保護」，說明跨越顴弓段的共同解剖脆弱性 📖 顏面神經分支 (Branches of the Facial Nerve)。臨床後果為額肌麻痺（無法抬眉、額紋消失、眉下垂），且顳支的交叉吻合少，損傷後恢復差。
• (C) ✅ 敘述正確。沿 relaxed skin tension lines (RSTL) 設計切口與縫合方向可使閉合張力最小、疤痕最不明顯，是皮膚外科的基本原則；術前標記時亦建議在局部麻醉浸潤前先標出美容亞單位邊界與解剖標誌 📖 標記 (Marking)。（RSTL 之通則於指定教科書中未檢索到單獨成節的直接段落，此處依標記與美容亞單位規劃之敘述佐證。）
• (D) ❌ 錯誤（本題答案）。關鍵在術語區分：「電燒手術 (electrosurgery) 是指讓高頻交流電流通過組織……電流從主動電極流出，通過病人身體，再經由分散電極回到產生器。這與電燒灼 (electrocautery) 不同，後者可被理解為一個直接被加熱的金屬物體，例如一支熱熨斗。在電燒灼中，電流並非流經病人身體，而是直接加熱一支金屬探針，再將其施用於組織。由於沒有電流通過病人，電燒灼最常用於手術部位鄰近病人的心律調節器、去顫器或深部腦刺激器時」 📖 術語 (Terminology)。同書併發症章亦寫：「若在節律器或 ICD 附近進行手術，利用電灼術 (electrocautery) 或雙端鑷 (biterminal forceps) 可避免或將病人體內的電流洩漏降至最低」 📖 眼睛損傷 (Eye injury)；Mohs 章同樣建議對 pacemaker/ICD 病人使用 bipolar forceps 電凝固 📖 止血 (Hemostasis)。因此本例有 ICD 的病人應該優先使用 electrocautery（或雙極），而非避免——(D) 敘述與教科書相反。

電燒灼機 (electrocautery unit)：與 electrosurgery 不同，電流僅加熱電極尖端，再直接施用於組織以加熱淺層組織——因電流不通過病人，故為植入式心臟裝置病人的首選 📖 術語 (Terminology)。

SMAS 深面的顏面神經解剖：說明為何維持在 SMAS／superficial temporal fascia 淺面剝離可保護運動神經 📖 顏面神經分支 (Branches of the Facial Nerve)。

🧠 延伸重點： 若不得已必須使用 electrosurgery，教科書列出的預防措施為：接地電極放置在遠離心臟與節律器處、避免心臟位於治療電極與無作用電極之間的路徑上、電流爆發維持 <5 秒；且各團體（含 ASA）建議在使用 monoterminal electrosurgery 前諮詢心臟科、術後 1 個月內對裝置做 interrogation 📖 眼睛損傷 (Eye injury)。風險量化：166 位 Mohs 醫師合計 1959 年經驗中，干擾發生率僅 1.6 例/100 執業年、臨床不良事件 0.8 例/100 年，無顯著罹病或死亡；干擾型態包括漏跳心跳、節律器自發重新編程、ICD 放電等。機轉上 demand-type pacemaker 因有 sensing circuitry 而易受干擾（ventricular-inhibited 型誤判後進入 stand-by → 心搏過緩／停止；ventricular-triggered 型誤判後可致快速性心律不整／心室顫動），fixed-rate 型無感測迴路則不受威脅；各術式中以 electrosection 風險最高 📖 眼睛損傷 (Eye injury)。

📚 參考來源： 📖 顏面神經分支 (Branches of the Facial Nerve)、📖 術語 (Terminology)、📖 眼睛損傷 (Eye injury)、📖 止血 (Hemostasis)、📖 標記 (Marking)

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第 29 題

題目：
關於屈公熱(chikungunya)，下列敘述何者正確？

敘述：
① 可傳播病毒的病媒蚊主要為埃及斑蚊(Aedes aegypti)及白線斑蚊(Aedes albopictus)。
② 染病者可能出現maculopapular eruption，通常疹子在7-10天後消退，臨床上須和其他mosquito-borne illness做鑑別診斷，如登革熱。
③ 病患可能合併其他症狀，如發燒、關節痛、肌肉痛及腸胃不適。
④ 皮膚表現極少有pigmentary changes。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

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🎯 考點： CHIKV 的皮膚表現常有色素變化——40–50% 病人有黏膜皮膚病灶，發炎後色素沉著可在疹退後不久出現（兒童還有色素性、水泡大泡性、類乾癬樣病灶），故④錯；①②③則是病媒、病程與全身症狀的標準描述。

官方解答： (C)

核心觀念： 屈公熱由 **CHIKV（Togaviridae 科的 alphavirus）**引起，1952 年首見於坦尚尼亞，2013–2014 年侵襲加勒比海與拉丁美洲；病名在斯瓦希里語／馬孔德語意為「彎起來 (that which bends up)」，形容病人因劇烈關節痛而蜷曲的姿勢。大多數表現源自感染早期的高量病毒血症與其引發的強烈發炎反應（免疫細胞浸潤關節與周圍組織），成骨細胞的直接感染可能解釋關節炎與關節痛 📖 蚊媒病毒疾病 (Mosquito-Borne Viral Diseases)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 正確。教科書明載 CHIKV「由埃及斑蚊 (Aedes aegypti) 與白線斑蚊 (albopictus) 傳播」 📖 蚊媒病毒疾病 (Mosquito-Borne Viral Diseases)。這兩種病媒蚊同時也是登革熱的病媒，故兩病可在同一地區流行、甚至於同一患者身上造成 co-infection 📖 屈公病 (Chikungunya)——這正是②所述鑑別診斷的流行病學基礎。
• ② ✅ 正確。潛伏期 2–4（≤10）天（另書載 3–7 天，範圍 1–12 天），約 70% 的急性感染有症狀，表現為突發高燒（>39°C）、頭痛、嚴重多關節痛與肌肉痛，以及紅斑性斑丘疹 (maculopapular eruption)，嚴重程度從輕微局部到全身性不等；「急性症狀通常於 7 to 10 days 內緩解」，圖說亦述「皮疹分布於全身，數天後消退，隨後伴隨脫屑」 📖 蚊媒病毒疾病 (Mosquito-Borne Viral Diseases)、📖 屈公病 (Chikungunya)。鑑別診斷須依居住地、旅遊史與暴露史，重點在登革熱（同病媒、臨床相似）；登革熱本身的鑑別亦包含 chikungunya、傷寒、立克次體病、二期梅毒、原發性 HIV 感染、藥物反應與其他病毒疹 📖 蚊媒病毒疾病 (Mosquito-Borne Viral Diseases)。
• ③ ✅ 正確。「本病最常以急性發作的發燒（典型 >39°C）與多關節痛為特徵。關節症狀通常為雙側且對稱，可能嚴重且使人衰弱。其他症狀可能包括頭痛、肌痛 (myalgia)、關節炎、結膜炎、噁心／嘔吐，或斑丘疹」——噁心嘔吐即題幹所稱「腸胃不適」 📖 屈公病 (Chikungunya)。實驗室可見淋巴球減少、血小板減少、creatinine 與肝轉胺酶上升；白血球減少與淋巴球減少常見但較登革熱不明顯，血小板減少與出血表現則罕見 📖 屈公病 (Chikungunya)、📖 蚊媒病毒疾病 (Mosquito-Borne Viral Diseases)。
• ④ ❌ 錯誤。教科書「皮膚表現」一節明載：「40% 至 50% 的 CHIKV 感染患者會出現各種黏膜皮膚病灶。麻疹樣疹 (morbilliform exanthem) 是最常見的表現，但在兒童中也描述有色素性 (pigmented)、水泡大泡性與類乾癬樣病灶。發炎後色素沉著 (postinflammatory hyperpigmentation) 可能在皮疹消退後不久出現」；此外還有臉部潮紅、皮膚乾燥併脫屑、手掌脫屑、急性類間擦疹病灶併生殖器或肛周潰瘍、aphthous-like ulcers、肢端分布的淋巴水腫，罕見可在幼童模擬非典型川崎症候群 📖 蚊媒病毒疾病 (Mosquito-Borne Viral Diseases)。故「極少有 pigmentary changes」與原文相反。

✅ 答案： 官方答案 (C) = ①②③，代表①②③皆成立、④不成立。

屈公病毒感染的臨床特徵：(A) 慢性期掌指與近端指間關節的活動性對稱性滑膜炎；(B) 急性感染期分布全身的紅斑性斑丘疹，數天後消退並伴隨脫屑 📖 蚊媒病毒疾病 (Mosquito-Borne Viral Diseases)。

🧠 延伸重點： 診斷：病程前 3 天可病毒培養（須生物安全等級條件），第一週以 RT-PCR 偵測 RNA 為佳，IgM 抗體通常在第一週末出現 📖 蚊媒病毒疾病 (Mosquito-Borne Viral Diseases)。併發症：CHIKV 抗原與 RNA 可在巨噬細胞內持續達 90 天，甚至有病人於感染後 18 個月在滑膜巨噬細胞中檢出；最常見且最令人畏懼的是慢性、陣發性、令人衰弱的多關節痛／多關節炎併疲倦。罕見併發症包括 uveitis、retinitis、心肌炎、肝炎、腎炎、大疱性皮膚病灶、出血、腦膜腦炎、脊髓炎、腦神經麻痺與 Guillain–Barré syndrome；死亡罕見且多見於年長成人 📖 屈公病 (Chikungunya)、📖 蚊媒病毒疾病 (Mosquito-Borne Viral Diseases)。治療：無特異性抗病毒藥，以休息、補水與 NSAIDs 對症處理 📖 屈公病 (Chikungunya)。

📚 參考來源： 📖 蚊媒病毒疾病 (Mosquito-Borne Viral Diseases)、📖 屈公病 (Chikungunya)

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第 30 題

題目：
關於白斑，下列敘述何者錯誤？

選項：
(A) 白斑病人若出現以下四種徵象Koebner phenomenon, trichrome lesions, confetti-like depigmentation, inflammatory lesions，通常代表病灶仍存有疾病活性。
(B) Segmental vitiligo會較早影響到毛囊的melanocyte而出現poliosis。
(C) 位在glabrous skin的白斑主要透過marginal repigmentation，因此通常需要較長的治療時間。
(D) 白斑病患有較高的機會合併有其他自體免疫疾病，如type 1 diabetes, autoimmune thyroiditis，且因皮膚缺乏黑色素保護，有較高的機會出現melanoma。

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🎯 考點： 反直覺結論——白斑病人的黑色素瘤與非黑色素瘤皮膚癌風險比對照組低約 3 倍（免疫監視增強＋保護性風險等位基因），(D) 前半「合併其他自體免疫疾病」對、後半「melanoma 較多」錯，是典型半對半錯。

官方解答： (D)

核心觀念： 白斑是 CD8+ T 細胞破壞黑色素細胞所致的皮膚自體免疫病，IFN-γ 為驅動的關鍵細胞激素；致病為多因子（遺傳易感性、自體免疫、環境），其中環境因子（典型為 phenols，如 monobenzyl ether of hydroquinone）作為 tyrosine 類似物在黑色素細胞誘發細胞壓力反應 📖 白斑 (Vitiligo)。

逐選項分析：

• (A) ✅ 敘述正確。「除了已被認可的白斑解剖型態之外，還有一些指示疾病活動性的病灶型態……這些型態包括柯布納現象 (Koebner phenomenon)、三色病灶 (trichrome lesions)、五彩紙屑樣脫色 (confetti-like depigmentation) 與發炎性病灶」，AT-A-GLANCE 亦逐字列出此四項 📖 白斑 (Vitiligo)。細節：Koebner（同形反應）指脫色易發生於皮膚創傷處，與較高的體表面積侵犯及較差的治療反應相關；Trichrome 指脫色與正常色素之間存在色素減退帶而呈三色，與活動性、快速擴散相關；Confetti-like 為多個小型脫色斑聚集（常在既有病灶邊緣），連續攝影證實可在數週內長大融合；Inflammatory vitiligo 極罕見，病灶邊緣有紅斑、脫屑與搔癢，發炎期短暫但會迅速進展至大片區域。量化工具則有 VIDA（+4 至 −1，依賴病人回憶故有 recall bias）與 K-VSCOR（0–56，以 6 個部位＋病程判定）📖 白斑 (Vitiligo)。
• (B) ✅ 敘述正確。「在節段型白斑中，常有毛囊黑色素細胞貯庫 (follicular melanocyte reservoir) 的早期侵犯，導致白毛症 (poliosis)。本病通常在 6 至 12 個月內擴散遍及該節段，然後趨於穩定」 📖 白斑 (Vitiligo)。臨床意涵：「毛髮的早期侵犯使節段型白斑對治療較無反應，不過若及早發現，可能獲得良好的結果」——因為再色素化主要仰賴毛囊外根鞘的黑色素細胞貯庫（perifollicular repigmentation），毛囊一旦受累即失去此來源 📖 白斑 (Vitiligo)。節段型佔門診白斑病人的 10%–15%，呈單側、塊狀分布、典型不跨中線，且極少遵循皮節。
• (C) ✅ 敘述正確。「有毛部位的再色素化是有可能的，可能自發發生、在特定治療介入後，或在日曬之後發生。然而，無毛皮膚 (glabrous skin) 的病灶反應慢得多，因為它們是透過較緩慢的邊緣再色素化 (marginal repigmentation) 而改善，儘管長期治療，總計仍僅限於數毫米」 📖 白斑 (Vitiligo)。臨床對應：手指、腳趾、唇、生殖器等無毛部位（以及 acral 部位）預後最差，常需考慮外科療法——但手術須保留給高度穩定（1–2 年內無新生或擴大病灶）的病人，節段型白斑因病程自限、快速穩定而是外科的理想適應症 📖 白斑 (Vitiligo)。
• (D) ❌ 錯誤（本題答案）。前半正確：「白斑……透過第 1 型糖尿病、自體免疫性甲狀腺炎、惡性貧血、愛迪生氏病、紅斑性狼瘡與圓禿在白斑病人及其家庭成員中發生率升高，而與其他器官的若干其他自體免疫疾病相關聯」；高達 20% 的白斑病人至少有 1 種額外的自體免疫疾病，其中 13%–19% 為自體免疫甲狀腺疾病 📖 白斑 (Vitiligo)。但後半與教科書相反：「長期以來，一直有人擔心白斑病人因皮膚色素流失，而比一般族群有較高的皮膚癌風險。雖然這在直覺上有些道理，但資料並不支持此假說。兩項大型研究（1307 名與 10,040 名參與者）報告白斑病人發展出黑色素瘤、基底細胞癌與鱗狀細胞癌的風險，相較於對照組接近低 3 倍」，即使把日曬減少與光療暴露納入考量仍維持此保護作用；AT-A-GLANCE 亦直接寫「與其他自體免疫疾病風險升高相關，但皮膚癌風險降低」 📖 白斑 (Vitiligo)。機轉推測：白斑病人對腫瘤性黑色素細胞的免疫監視增強，且白斑的遺傳風險等位基因同時對黑色素瘤具保護作用（BCC/SCC 為何也較低則尚不清楚）📖 白斑 (Vitiligo)。

白斑中多發散在的 confetti depigmentation——疾病活動性的重要標記（連續攝影顯示數週內即長大融合）📖 白斑 (Vitiligo)。

無毛皮膚 (glabrous skin) 的 marginal repigmentation——由邊緣緩慢向內推進，故治療期長且總進展僅數毫米 📖 白斑 (Vitiligo)。

🧠 延伸重點： (1) 鑑別：先天性色素減少症多在出生時或出生後數月出現，白斑則極少如此早發；Wood 燈可區分脫色與色素減退。節段型須與 zoster 皮節、segmental Darier disease 的 Blaschko 線區分 📖 白斑 (Vitiligo)。(2) 系統性侵犯：黑色素細胞亦分布於黏膜、毛囊、uveal tract、視網膜色素上皮、內耳膜性迷路、心臟與腦膜；白斑病人曾報告感音神經性聽力喪失（20%–60%，多需正式檢測才發現）與眼部異常（高達 5% 有 uveitis）。VKH syndrome（脫色＋明顯 poliosis＋聽力喪失、視覺改變、腦膜炎、類流感症狀，皮膚表現在全身表現之後，故典型白斑不會進展為 VKHS）與 Alezzandrini syndrome（顏面節段型白斑＋poliosis＋同側聽力喪失與視覺改變）為特殊型 📖 白斑 (Vitiligo)。(3) 篩檢：常測 TSH 以排除併存 Hashimoto thyroiditis，但無症狀時是否例行篩檢仍有爭議 📖 白斑 (Vitiligo)。

📚 參考來源： 📖 白斑 (Vitiligo)

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第 31 題

題目：
關於皮膚流行病學及公共衛生學的描述，下列何者正確？

選項：
(A) 在研究乾癬病人是否較有癌症風險時，抽煙是重要的Confounding factor，因為抽煙已知與乾癬有相關，且抽煙也已知與癌症風險相關。
(B) 使用carbamazepine引起TEN，在有基因HLA-B1502的人風險高，沒有這個HLA-B1502 Allele的話，就不會發生TEN。因此，有HLA-B1502 allele與使用Carbamazepine發生TEN，是高度相關，且屬於因果關係。
(C) 以Cohort study來研究某外用藥物對乾癬是否比系統性藥物較為有效時，由於較輕嚴重度的病人，會被選擇以使用外用藥物治療，而較嚴重的病人會傾向選擇使用系統性藥物，這種Systemic errors，在臨床試驗研究設計上，是屬於Information bias。
(D) 在研究HHV-8 抗原染色在Merkel cell carcinoma時，其結果如下，則這個抗原染色的negative predictive value是30/30+20。

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🎯 考點： 干擾 (confounding) 的定義是「兩個暴露彼此相關、且各自都與結果相關」——(A) 的抽菸-乾癬-癌症正是 Fitzpatrick 課本原文舉的例子；陷阱在 (C)：治療選擇造成的系統性誤差是 selection bias 不是 information bias（課本同樣用乾癬外用 vs 系統性療法當範例），(B) 把「強關聯」誤當「充分必要的因果」，(D) 則把 NPV 公式與分母寫錯。

官方解答： (A)

核心觀念： 流行病學研究絕大多數測量的是「相關性 (association)」，以非實驗性研究建立「因果關係 (causality)」十分困難；偏差 (bias) 與干擾 (confounding) 是觀察性研究最重要的限制。📖 皮膚科的流行病學與公共衛生 (Epidemiology and Public Health in Dermatology)

逐選項分析：

• (A) ✅ 正確，且與課本原文完全吻合。干擾 (Confounding) 的定義是：「兩個風險因子或暴露彼此相關，且皆與感興趣的結果相關」，此相關會扭曲任一風險因子對結果的估計效果。課本所舉的例子就是：「在一項研究乾癬病人惡性腫瘤風險的世代研究中，了解吸菸與飲酒的影響可能很重要……因為據報導，吸菸與飲酒在乾癬病人中比非乾癬者更普遍，而吸菸與飲酒較多者較易發展出惡性腫瘤」。因此評估乾癬與癌症的相關時，必須評估該估計值是否被吸菸所「干擾」。處理方式包括分層分析 (stratification)、配對 (matching)、多變項迴歸校正 (multivariable adjustment) 或傾向分數 (propensity score)。📖 皮膚科的流行病學與公共衛生 (Epidemiology and Public Health in Dermatology)
• (B) ❌ 錯誤，錯在「沒有 HLA-B1502 就不會發生 TEN」與「屬於因果關係」兩點。課本記載：在台灣的漢人中，HLA-B1502 與 carbamazepine 誘發的 epidermal necrolysis (EN) 之間有強烈關聯，此關聯在數個東南亞國家獲得證實，但在日本與韓國則否，且在無亞洲血統的歐洲病人中並不存在；同一族群中另有 HLA-B5801 與 allopurinol 誘發 EN 的關聯。也因為此關聯，美國 FDA 建議對漢人與泰國裔病人於開立 carbamazepine 前檢測 HLA-B1502，台灣實施後 EN 病例大幅減少。但「強關聯」不等於「必要條件」：課本明言「僅僅辨識出某個風險因子與結果之間具有統計顯著性的相關，並不足以推斷因果關係」，並列出 Bradford Hill 準則（時序性、生物學合理性、劑量依賴、可重現性等）作為判定因果的參考。攜帶 B1502 者絕大多數服用 carbamazepine 並不會發病（陽性預測值低），而非 B1502 者仍可能因其他機轉發生 EN，故此敘述過度絕對化。📖 表皮壞死溶解症 (Epidermal Necrolysis；史帝芬強生症候群與毒性表皮壞死溶解症)、📖 皮膚科的流行病學與公共衛生 (Epidemiology and Public Health in Dermatology)
• (C) ❌ 錯誤，這是 selection bias（選擇偏差），不是 information bias。課本把偏差分為兩大類，並各給一個範例：選擇偏差是「因受試者如何被選入或不被選入研究而造成的系統性誤差，這也適用於介入或暴露於風險因子的選擇過程」，其舉例正是「在一項評估治療乾癬的外用療法是否比全身性療法更有效的世代研究中，若被選擇接受外用類固醇治療者的疾病嚴重度低於被選擇接受全身性療法者，便會發生選擇偏差」——與本選項題幹逐字對應。資訊偏差 (information bias) 則是「因為通報所造成的偏差」，例如肺癌病例對照研究中癌症病人比對照組更容易回想並通報吸菸史（回憶偏差），或乾癬病人在等候光療時填問卷、對照組在看診結束時填問卷，導致兩組資料蒐集品質不同。📖 皮膚科的流行病學與公共衛生 (Epidemiology and Public Health in Dermatology)
• (D) ❌ 錯誤。課本 2×2 表格明定：陰性預測值 (NPV) = TN / (FN + TN)，即「檢驗結果為陰性的個體中真正未患病者所占的比例」；相對地 PPV = TP / (TP + FP)、敏感度 = TP/(TP+FN)、特異度 = FP/(FP+TN) 之對應真陰性率 TN/(FP+TN)。此外，敏感度與特異度是檢驗的固定特性，而 PPV/NPV 會隨受檢族群的疾病盛行率而變動。本選項寫成「30/30+20」既未指明分子為 TN、分母為 FN+TN，寫法也未加括號。另需注意生物學層面的錯誤：Merkel cell carcinoma 相關的病毒是默克細胞多瘤病毒 (Merkel cell polyomavirus, MCPyV)，整合於約 80% 的 MCC 腫瘤中（其餘 20% 為 UV 誘導高突變負荷型），課本 MCC 章節並未將 HHV-8 列為 MCC 的相關病毒。📖 皮膚科的流行病學與公共衛生 (Epidemiology and Public Health in Dermatology)、📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)

圖 3-2：用於敏感度與特異度的 2×2 表格。此圖即 (D) 所需的 PPV／NPV 公式來源：NPV = TN/(FN+TN)。

🧠 延伸重點：

• 研究設計光譜：世代研究（前瞻性，可算發生率、可評估多個結果，但耗時且易受偏差影響）→ 病例對照研究（回溯性，適合罕見結果、可評估多個風險因子，計算 odds ratio，特別易受選擇偏差與回憶偏差影響）→ 橫斷面研究。
• Efficacy vs Effectiveness：療效 (efficacy) 是理想情境（RCT）下的效果，最大化內在效度；成效 (effectiveness) 是真實世界效果，可推廣性（外在效度）較佳；比較性成效研究又稱務實性研究 (pragmatic studies)。
• MCC 記憶法 AEIOU：Asymptomatic、Expanding rapidly、Immune suppression、Older than 50、UV-exposed site on fair skin；89% 的 MCC 至少符合 3 項。

📚 參考來源： 📖 皮膚科的流行病學與公共衛生 (Epidemiology and Public Health in Dermatology)、📖 表皮壞死溶解症 (Epidermal Necrolysis；史帝芬強生症候群與毒性表皮壞死溶解症)、📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)

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第 32 題

題目：
關於acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), generalized fixed drug eruption (FDE)，和drug reaction with systemic symptoms (DRESS)，下列敘述何者正確？

敘述：
① 從吃藥到藥物疹發作時間generalized FDE<AGEP<DRESS。
② DRESS和AGEP通常都會有fever和lymphadenopathy。
③ AGEP呈現nonfollicular sterile pustules。
④ 三者皆有systemic involvement。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 三種藥物疹的「潛伏期」與「有無淋巴結病變」是最好用的鑑別軸線——FDE 數小時 < AGEP 24–48 小時 < DRESS 2–6 週；陷阱在②：AGEP 有發燒但沒有 lymphadenopathy（只有 DRESS 兩者兼具），以及④：泛發性 FDE 即使像 TEN，仍以「無全身性侵犯」與明顯色素沉著和 TEN 區別。

官方解答： (A)

核心觀念： Fitzpatrick 表 45-1 把各型藥物疹的「發病時間／發燒／內臟器官侵犯／關節痛／淋巴結病變」並列比較，是本題的直接依據。📖 皮膚對藥物的反應 (Cutaneous Reactions to Drugs)

逐敘述分析：

• ① ✅ 正確。課本三個數字可逐一對上：FDE 可在攝入藥物後 30 分鐘至 8 至 16 小時內發展；AGEP 是在開始使用致病藥物後 24 至 48 小時內發生的急性發熱性膿疱疹；DRESS（過敏症候群反應 HSR）發病時間為 2–6 週（同表中 SJS-TEN 為 1–3 週），且 HSR 最常發生於首次暴露於藥物時，初始症狀在暴露後 1 至 6 週開始。故 generalized FDE < AGEP < DRESS 成立。📖 皮膚對藥物的反應 (Cutaneous Reactions to Drugs)
• ② ❌ 錯誤，錯在 AGEP 的 lymphadenopathy。表 45-1 明列：過敏症候群反應（DRESS）——發燒：有、內臟器官侵犯：有、淋巴結病變：有；AGEP——發燒：有、內臟器官侵犯：約 20% 有、淋巴結病變：無。因此「兩者通常都會有 fever 和 lymphadenopathy」只有 DRESS 成立。臨床上 DRESS 的典型五聯：發燒、皮疹、淋巴結病變、嗜酸性球增多／非典型淋巴球增多、內臟器官（肝、腎、CNS）侵犯，且可伴 HHV-6 再活化與遲發（3–12 個月）的免疫介導甲狀腺功能障礙；AGEP 則以白血球增多伴嗜中性球增多為主。📖 皮膚對藥物的反應 (Cutaneous Reactions to Drugs)
• ③ ✅ 正確，這是 AGEP 的定義性形態。課本：AGEP「其特徵為集中於軀幹與皺褶區 (intertriginous regions) 的小型單型性非毛囊性無菌膿疱 (nonfollicular sterile pustules)」，發生於瀰漫性、水腫性紅斑之上，最初出現於大型皺褶處與臉部，膿疱於 <15 天內自發性消退、約 2 週後泛發性脫屑。組織病理為海綿狀角質層下與／或表皮內膿疱、乳突狀真皮顯著水腫、血管周圍浸潤伴嗜中性球與部分嗜酸性球外滲。常見致病藥為 β-內醯胺類／巨環內酯類／喹諾酮類抗生素、抗癲癇藥、磺胺類、鈣離子通道阻斷劑 (diltiazem) 與 terbinafine。鑑別診斷含膿疱性乾癬、伴膿疱化的 HSR、Sneddon-Wilkinson 病、膿疱性血管炎，重症時需與 TEN 鑑別。📖 皮膚對藥物的反應 (Cutaneous Reactions to Drugs)、📖 膿疱性藥疹 (Pustular Eruptions)
• ④ ❌ 錯誤，關鍵在 FDE。課本明言：「廣泛或泛發性 FDE 可能模擬 TEN，但其不同之處在於沒有全身性侵犯，且色素沉著更為明顯」；表 45-1 中固定型藥物疹亦列為發燒：無、淋巴結病變：無。雖然部分 FDE 病人可能主訴灼熱、刺痛，少數有發燒、倦怠與腹部症狀，但這與 DRESS（肝腎 CNS 侵犯）、AGEP（約 20% 有內臟侵犯、肝酵素升高伴脂肪變性或肝腫大、腎功能不全、胸腔積液伴低血氧）的系統性侵犯不同層級，故「三者皆有 systemic involvement」不成立。📖 皮膚對藥物的反應 (Cutaneous Reactions to Drugs)

✅ 答案： 官方答案 (A) = ①③，代表①③成立、②④不成立。①的三段潛伏期（數小時／24–48 小時／2–6 週）與③的非毛囊性無菌膿疱皆為課本原文；②敗在 AGEP 無淋巴結病變，④敗在泛發性 FDE 無全身性侵犯。

🧠 延伸重點：

• FDE 定位口訣：好發生殖器與肛周，女性較多見於手腳、男性多見於生殖器；重新激發時病灶在同一部位復發並常出現新病灶；急性期後留下灰色／石板色 (slate-colored) 色素沉著。常見致病藥為 NSAIDs、acetaminophen、抗生素、pseudoephedrine；在先前病灶部位做貼布試驗陽性率可達 43%。
• AGEP 處置：大多數停藥即足夠，部分需皮質類固醇。
• DRESS 高風險藥：芳香族抗癲癇藥（phenytoin、phenobarbital、carbamazepine）、lamotrigine、磺胺類抗微生物劑、dapsone、nitrofurantoin、nevirapine、minocycline、metronidazole、allopurinol；約每 3000 次暴露發生 1 次。

📚 參考來源： 📖 皮膚對藥物的反應 (Cutaneous Reactions to Drugs)、📖 膿疱性藥疹 (Pustular Eruptions)

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第 33 題

題目：
關於eosinophilic diseases，下列敘述何者正確？

敘述：
① Myeloproliferative hypereosinophilic syndrome的預後比lymphocytic hypereosinophilic syndrome差。最常見的死因是restrictive cardiomyopathy造成的congestive heart failure。
② Papuloerythroderma of Ofuji好發於老年男性，特色是deck-chair sign，通常不會癢。
③ Kimura disease好發於亞洲男性，會伴隨eosinophilia及IgE上升，病理會看到fibrosis。
④ Wells syndrome最常見的系統性症狀是發燒。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： HES 兩大亞型的預後對比（myeloproliferative／FIP1L1-PDGFRA 侵襲性、對 imatinib 有反應 vs lymphocytic 良性但可轉為淋巴瘤）＋整體最常見死因為限制型心肌病變導致的充血性心衰竭；兩個陷阱：Ofuji papuloerythroderma 是極癢（不是不癢），Wells syndrome 最常見全身症狀是不適 (malaise) 而非發燒（發燒只見於少數病例）。

官方解答： (A)

核心觀念： 嗜酸性球顆粒含 MBP-1/MBP-2、EDN (RNase2)、ECP (RNase3)、EPO 五種高度鹼性蛋白，脫顆粒後對心內膜、神經、上皮造成直接毒性，是 HES、Wells syndrome 等疾病病理生理的共同基礎。📖 嗜酸性球疾病 (Eosinophilic Diseases)

逐敘述分析：

• ① ✅ 正確，兩句都對。預後：課本記載「伴隨黏膜病灶的骨髓增生性 HES 預示侵襲性的臨床病程；若疾病未經治療，死亡很可能發生於表現後 2 年內」；「與骨髓增生性 HES 相反，淋巴球性 HES 一般遵循良性病程，且 T 細胞克隆可保持穩定數年」（惟需監測其演變為 T 細胞淋巴瘤，尤其 CD3⁻CD4⁺ 族群）。死因：課本明言「HES 患者的整體 5 年存活率為 80%；由嗜酸性球性心內膜心肌疾病之限制型心肌病變引起的充血性心衰竭是主要的死因，其次是敗血症」。機轉為嗜酸性球黏附心內膜、釋放顆粒蛋白 → 血栓形成 → 心內膜下纖維化 (subendocardial fibrosis) 與限制型心肌病變，並可因腱索繫拉造成二尖瓣或三尖瓣閉鎖不全。📖 嗜酸性球疾病 (Eosinophilic Diseases)
• ② ❌ 錯誤，錯在「通常不會癢」。McKee 記載 papuloerythroderma of Ofuji「好發於老年人（平均年齡 73 歲），並有明顯的男性好發傾向，此傾向在亞洲族群中似乎最為顯著」——這兩點題目寫對；但接著明言「此疾病具搔癢性 (pruritic)，初期表現為帶有少量鱗屑的紅棕色丘疹」。丘疹融合形成紅皮症，侵犯軀幹與四肢但留出皮膚皺褶處，即所謂 deck-chair sign（躺椅徵）。其他特徵：周邊血嗜酸性球增多與血清 IgE 升高常見、部分有掌蹠角化症與皮膚病性淋巴結腫大、顏面與頭皮罕見受侵犯、黏膜毛髮指甲不受侵犯；22%–54% 合併潛在惡性腫瘤（實體或血液系統），且須以組織學／免疫組化／分子檢查排除皮膚 T 細胞淋巴瘤。📖 丘疹性紅皮症 (Papuloerythroderma of Ofuji)
• ③ ✅ 正確，三個要素全中。課本 ALHE vs Kimura disease (KD) 對照表：性別／族群——KD「主要為年輕成人亞洲男性」（ALHE 典型為中年女性、無種族傾向）；血清 IgE——KD 升高（ALHE 正常），且「IgE 濃度升高僅見於 KD」；纖維化——「纖維化是 KD 的特徵，在 ALHE 中則有限或缺如」；兩種疾病皆出現周邊血液嗜酸性球增多。KD 另有淋巴樣增生伴生發中心、可見嗜酸性球膿瘍、傾向侵犯皮下組織／區域淋巴結／唾液腺、上覆皮膚正常、一般無症狀，並有 10%–20% 合併腎臟疾病（腎病症候群）——腎病變也是「僅與 KD 相關」的鑑別點。📖 嗜酸性球疾病 (Eosinophilic Diseases)
• ④ ❌ 錯誤。課本兩處都指向「不適」而非發燒：重點一覽寫「與全身性不適相關，但少見伴隨發燒」；內文寫「Wells 症候群患者最常見的全身性主訴是不適 (malaise)；少數病例發生發燒」。Wells syndrome（嗜酸性球性蜂窩組織炎）臨床上先有灼熱或搔癢前驅，病灶由紅斑水腫演變為帶紫紅色邊緣的大型水腫性斑塊，顏色由鮮紅→棕紅→藍灰／綠灰而類似 morphea，可起水疱；約 50% 有周邊血嗜酸性球增多；組織學標誌為 flame figures（火焰狀圖像）——嗜酸性球顆粒 MBP 沉積於膠原纖維，免疫螢光呈明亮細胞外染色，但 flame figures 具特徵性而非診斷性（亦見於類天疱瘡、濕疹、癬等）。治療以全身性糖皮質素反應戲劇性，可用低劑量隔日 prednisone 維持，替代藥物含 minocycline、dapsone、griseofulvin、抗組織胺、cyclosporine、IFN-α。📖 嗜酸性球疾病 (Eosinophilic Diseases)

✅ 答案： 官方答案 (A) = ①③，代表①③成立、②④不成立。②只錯在「不會癢」一句（其餘老年男性、deck-chair sign 皆對），④則被課本「最常見全身性主訴是不適、少數才發燒」直接推翻。

🧠 延伸重點：

• HES 分子分型：Myeloproliferative HES 帶 4q12 的 800 kb 缺失產生 FIP1L1-PDGFRA 融合酪胺酸激酶（>90% 為男性），血清 tryptase 與維生素 B12 升高、骨髓見非典型紡錘狀肥大細胞，對 imatinib 有反應（開始 imatinib 前後須監測 troponin，並先併用糖皮質素以防心臟惡化）；Lymphocytic HES 帶異常 T 細胞克隆（CD3⁺CD4⁻CD8⁻ 或 CD3⁻CD4⁺）分泌高量 IL-5，血清 IgE 升高、皮膚表現率高達 94%，對類固醇（尤其 TARC 升高者）反應佳，抗 IL-5 單株抗體 mepolizumab／reslizumab 特別有效。
• 治療目標：緩解症狀、改善器官功能，同時把周邊嗜酸性球維持在 1000–2000/mm³；起用類固醇前務必先排除 Strongyloides 感染（避免過度感染症候群）。
• 顆粒蛋白在組織中的半衰期：EPO 1 週、ECP 2 週、EDN 2.5 週、MBP-1 6 週——解釋嗜酸性球疾病組織損傷的持續性。

📚 參考來源： 📖 嗜酸性球疾病 (Eosinophilic Diseases)、📖 丘疹性紅皮症 (Papuloerythroderma of Ofuji)、📖 高嗜酸性球症候群 (Hypereosinophilic Syndrome)、📖 嗜酸性蜂窩組織炎 (Eosinophilic Cellulitis)

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第 34 題

題目：
下列敘述何者錯誤？

敘述：
① Actinic prurigo onset好發於中老年男性，病灶大都在forehead, chin, cheeks, ears和forearms等sun-exposed的區域。
② Polymorphic Light Eruption (PMLE)患者在接受phototesting檢查時，其UVA及UVB-induced minimal erythema dose (MED)的數值通常在正常範圍內。
③ Chronic actinic dermatitis患者於phototesting的UVA及UVB-induced MED是明顯升高的。
④ Actinic prurigo是對ultraviolet radiation敏感所誘發的，他們在接受phototest檢查時，通常會呈現對UVA及/或UVB的異常反應，尤其更常呈現對UVA的異常反應。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (第 34 題為「何者錯誤」，點擊展開)

🎯 考點： 三大特發性光皮膚病的 MED 表現是必背表格——PMLE：MED 正常（靠 photoprovocation 誘發病灶診斷）；AP：MED 降低，以 UVA 或 UVA/UVB 合併為主；CAD：紅斑閾值明顯降低（不是升高）。另一個陷阱是 AP 的流行病學：兒童期發病、女性居多（亞洲人則男性居多），不是「中老年男性」。

官方解答： (A)

核心觀念： 光試驗 (phototesting) 是區分「真正的異常光敏感性」與「其他皮膚炎的光加重 (photoexacerbation)」的關鍵工具；單色儀測作用光譜、寬光譜光源做 photoprovocation 誘發病灶供切片。📖 光線性皮膚炎 (Actinic Dermatitis)

逐敘述分析（本題要挑「錯誤」者）：

• ① ❌ 錯誤（屬於答案）。錯在流行病學：課本記載 actinic prurigo (AP)「始於兒童期，通常在 10 歲前即已出現」，美洲原住民族群甚至早至 4–5 歲發病；「在大多數族群中，女性受影響的頻率高於男性，女男比 2:1 至 4:1；在亞洲人中則以男性居多」。因此「onset 好發於中老年男性」與課本相反。至於病灶部位，題幹寫的是對的：「陽光照射部位最常受影響，尤其是前額、下巴、雙頰、耳朵與前臂」，但病灶也可延伸至習慣性遮蓋處（薦部、臀部），這正是與 PMLE 的鑑別點之一。AP 其他特徵：搔癢嚴重、丘疹結節常被抓破結痂、唇炎 (cheilitis)（美洲原住民超過半數可為唯一表現，組織學見固有層緻密結節狀淋巴樣浸潤伴生發中心）、結膜炎（Trantas dots）、與特定 HLA 型別強烈關聯、嚴重者首選 thalidomide。📖 光化性癢疹 (Actinic Prurigo)
• ② ✅ 正確（不屬於答案）。課本直述：「PMLE 病人在 UV 曝曬後並不會表現出發展（生理性）紅斑的異常敏感性。當測試其 UVB 誘導或 UVA 誘導的最小紅斑劑量時，他們呈現正常值」。因此 PMLE 的診斷不靠 MED，而靠 photoprovocation：在好發部位選 2 個對稱測試區，連續 4–5 天以遞增之次紅斑量／近紅斑量 UVA 或 UVB（或太陽模擬 UV）照射，可在 60%–90% 受試者重現病灶（多數對 UVA 敏感）。時機宜在初春、夏季來臨前，以免因自然光硬化 (hardening) 造成偽陰性；陰性區仍應追蹤數週，因狼瘡病灶常在激發後 10–14 天才遲發顯現。📖 多形性日光疹 (Polymorphic Light Eruption)
• ③ ❌ 錯誤（屬於答案）。方向完全相反。課本：「光試驗對於做出 CAD 的診斷至關重要。幾乎無一例外地，在以 UVB（通常合併 UVA，且常也合併可見光波長）照射後，會發現低紅斑閾值 (low erythemal thresholds) 以及濕疹性或偽淋巴瘤樣反應」。MED 低＝對光極度敏感，這是 chronic actinic dermatitis 的診斷核心，也解釋了病人連室內螢光燈（含省電型緊湊螢光燈）都須避免。少數病人似乎僅對 UVA 反應（此時要重新考慮藥物反應），更少數僅對可見光反應。檢查前數天須停用強效局部／全身性類固醇以免偽陰性，且應於背部未受侵犯皮膚施測。CAD 嚴重或紅皮症者血中可有大量 CD8⁺ Sézary-like 細胞但無惡性證據，血清 IgE 可升高且與疾病嚴重度相關。📖 光線性皮膚炎 (Actinic Dermatitis)
• ④ ✅ 正確（不屬於答案）。課本兩處佐證：病因段「AP 似乎是由紫外線輻射所誘發……AP 病人常對 UVB 和／或 UVA 輻射顯示出異常的皮膚光試驗反應。UVA 比 UVB 更常被牽涉其中，大多數病人在 UVA 或合併 UVA/UVB 範圍內顯示出降低的最小紅斑劑量」；光試驗段「以單色光儀進行的皮膚光試驗在高達半數的病例中可確認光敏感性……大多數單色光儀測試陽性的病人在 UVA 光譜或合併 UVA/UVB 光譜中具有降低的 MED」，且以太陽光模擬器做激發試驗可在約三分之二病人誘發典型 AP 病灶。📖 光化性癢疹 (Actinic Prurigo)

✅ 答案： 官方答案 (A) = ①③，代表①③為錯誤敘述（本題問「何者錯誤」），②④為正確敘述。①錯在把 AP 的兒童期發病、女性為主（亞洲為男性為主）寫成「中老年男性」；③錯在把 CAD 的 MED「明顯降低」寫成「明顯升高」。

🧠 延伸重點：

• AP vs PMLE 鑑別要點：提示 AP 而非 PMLE 者包括——兒童期發病、病灶同時見於曝曬與遮蔽皮膚、唇黏膜與結膜侵犯、病灶持續超過 4 週、冬季仍發作、抓痕與疤痕、特定 HLA 限制。
• CAD 本質：可視為針對 UVR 改變過的 DNA 或相關分子的「過敏性接觸性皮膚炎樣」反應；常合併空氣傳播接觸性皮膚炎，故光貼布試驗與一般貼布試驗都要做。
• 光貼布試驗操作：測試物質一式兩份貼 24–48 小時，其中一組以寬光譜 UVA（通常 5 J/cm²）照射，24 與 48 小時判讀；若病人有 CAD 般的嚴重光敏感，須先測 UVA-MED 以決定是否降低照射劑量。

📚 參考來源： 📖 光化性癢疹 (Actinic Prurigo)、📖 多形性日光疹 (Polymorphic Light Eruption)、📖 光線性皮膚炎 (Actinic Dermatitis)

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第 35 題

題目：
關於Kawasaki disease，下列敘述何者正確？

選項：
(A) 急性期皮膚的表現多樣，包括麻疹樣疹、標靶樣病灶、猩紅熱樣疹和水疱性病灶。
(B) 指緣和腹股溝脫皮是在開始發燒後2-3週出現。
(C) 口部典型症狀是嘴唇紅腫乾裂和草莓樣舌，但通常沒有口腔潰瘍。
(D) 皮膚病灶的切片中可看到中小型血管發炎。

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 川崎病的三個「不會有」是拿分關鍵——不會有水疱／大疱／潰瘍性病灶、不會有口腔潰瘍（有口腔潰瘍要想 SJS/TEN）、皮膚切片看不到顯著血管炎（皮膚切片對診斷無用）；另一陷阱是脫屑時間：甲周脫屑在發燒後第 2–3 週，但腹股溝脫屑發生在急性發熱期，兩者不同步。

官方解答： (C)

核心觀念： 川崎病是已開發國家兒童後天性心臟病的首要原因，侵犯全身血管但主要損害中型肌性動脈（尤其冠狀動脈）；未治療者約 25% 發生冠狀動脈異常，於發燒最初 10 天內給予 IVIG＋aspirin 可降至約 5%。📖 川崎病 (Kawasaki Disease)

逐選項分析：

• (A) ❌ 錯誤，錯在「水疱性病灶」。課本：KD 全身性皮疹「通常呈現 3 種型態之一：麻疹樣 (morbilliform)、靶狀 (targetoid) 或猩紅熱樣 (scarlatiniform，瀰漫性紅斑)」，並明言「不會觀察到大疱 (bullae)、水疱 (vesicles) 與潰瘍性病灶，但偶爾會出現細小的微膿疱疹，尤其在伸側表面」。這也是 KD 與葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群（鬆弛性水疱、Nikolsky 陽性、皮膚疼痛）鑑別的重點。📖 川崎病 (Kawasaki Disease)
• (B) ❌ 錯誤，把兩個不同時間點的脫屑混在一起。課本：「在疾病的急性發熱期，常可觀察到鼠蹊部紅斑與脫屑，可能被誤認為念珠菌性尿布皮膚炎，甚至葡萄球菌燙傷樣皮膚症候群」；而「典型的手指與腳趾甲周 (periungual) 脫屑直到發燒開始後第二至第三週才開始，並可進展至侵犯整隻手與腳」。也就是說 2–3 週只適用於甲周脫屑，腹股溝脫屑在急性期就出現。臨床意涵：甲周脫屑（與血小板增多同樣在第 2–3 週達高峰）在發燒第一週對診斷無幫助，治療必須在其出現之前就給予。第 3–6 週可見橫越指甲的 Beau 氏線。📖 川崎病 (Kawasaki Disease)
• (C) ✅ 正確。課本口腔發現段落逐字對應：「口腔發現包括發紅、腫脹、乾燥、龜裂且可能出血的嘴唇、『草莓』舌，以及口腔與咽喉的紅斑。口腔潰瘍並非 KD 的特徵」。並在鑑別診斷段再次強調「史蒂芬斯—強生症候群中所見的口腔與黏膜潰瘍在 KD 中不存在」。典型 KD 診斷標準為持久發燒 ≥5 天加上 5 項中的 4 項：(a) 非化膿性球結膜充血（雙側、非滲出性、可有 limbal sparing）、(b) 發紅腫脹乾燥龜裂出血的嘴唇、(c) 手足發紅與腫脹、(d) 皮疹、(e) 直徑 ≥1.5 cm 的頸部淋巴結病變（最不常見，約 75%）。📖 川崎病 (Kawasaki Disease)
• (D) ❌ 錯誤。課本明言：「雖然 KD 會造成侵犯全身所有動脈與靜脈的血管炎，但皮膚中的血管並未顯著受累，且皮膚切片對診斷無用，因為病理發現並無特異性」，另一處亦寫「KD 的皮膚與淋巴結切片顯示非特異性的發現，對建立診斷無用」。真正的血管病變集中在冠狀動脈等中型動脈，且分三個相互關聯的過程：發燒後最初 2 週的嗜中性球壞死性動脈炎、始於最初 2 週但可持續數月至數年的亞急性／慢性血管炎（CD8 T 淋巴球、IgA 漿細胞、嗜酸性球、巨噬細胞），以及管腔肌纖維母細胞增生造成進行性狹窄。📖 川崎病 (Kawasaki Disease)

圖 142-1：急性川崎病的皮疹。A 紅斑性麻疹樣疹；B 靶狀或蕁麻疹樣變化；C 瀰漫性紅斑。此三型即 (A) 選項的正確版本——不含水疱性病灶。

🧠 延伸重點：

• 分期：急性發熱期 → 亞急性期（發燒消退至臨床特徵恢復正常；血小板增多、甲周脫屑、冠狀動脈擴張偵測高峰皆在此期）→ 恢復期（至 ESR 正常，約發燒後 6–8 週）。
• 心臟超音波時機：診斷時、發燒後 2–3 週、發燒後 6–8 週各一次。
• 治療：IVIG 2 g/kg＋高劑量 aspirin 80–100 mg/kg/day 至第 14 天或退燒 ≥2 天，之後減為 3–5 mg/kg/day 抗血栓；約 15% 難治性病人需第二劑 IVIG，高風險者可併用 2–3 週漸減的 prednisolone（RAISE 試驗）。
• 臨床線索：極度易怒 (extreme irritability) 與嚴重手足腫脹疼痛（拒絕拿物或行走）在 KD 特別常見，可作為鑑別要點。

📚 參考來源： 📖 川崎病 (Kawasaki Disease)、📖 川崎病 (Kawasaki Disease, KD)、📖 川崎病 (Kawasaki Disease，皮膚黏膜淋巴結症候群)

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第 36 題

題目：
台灣在冬天或寒流來時偶爾可見chilblain之患者，它和chilblain lupus erythematosus (CLE) 在臨床和病理頗為相似，但仍有許多相異處。關於CLE之敘述，下列何者錯誤？

選項：
(A) 在非寒冷季節病灶仍持續。
(B) LE患者指/趾部最常見的病灶之一。
(C) 在臉部和頭部常有典型之discoid LE病灶。
(D) 超過半數的患者將發展為systemic LE。

官方解答與詳解 (第 36 題為「何者錯誤」，點擊展開)

🎯 考點： 記住那個關鍵數字——chilblain LE 只有約 15% 會發展成 SLE（Fitzpatrick Atlas 更說「罕見地會演變為 SLE」），絕非過半；其餘三個選項（非寒冷季節仍持續、指趾部好發、常伴臉部典型 DLE 病灶）都是 CLE 與特發性凍瘡鑑別的正向線索。

官方解答： (D)

核心觀念： Chilblain LE（lupus pernio）可為 discoid LE 或 SLE 的一種表現，與特發性凍瘡在臨床與組織學上高度相似，單憑組織學無法區別，須靠臨床與血清學相關性（狼瘡帶試驗、ANA）確診。📖 凍瘡型紅斑性狼瘡 (Chilblain Lupus Erythematosus)

逐選項分析（本題要挑「錯誤」者）：

• (A) ✅ 正確（不屬於答案）。課本：「凍瘡嚴重且持續至較溫暖季節的患者，相較於特發型者，似乎有較高罹患紅斑性狼瘡的風險」。特發性凍瘡與寒冷暴露緊密相關、天氣回暖即緩解；CLE 則可在非寒冷季節持續，這是重要的鑑別線索。此外課本提出「非典型凍瘡 (atypical chilblains)」概念——符合部分標準但未達結締組織疾病診斷閾值者，最終發展為明確結締組織疾病的風險較高，故所有凍瘡患者都應評估是否有 LE 證據。📖 凍瘡型紅斑性狼瘡 (Chilblain Lupus Erythematosus)
• (B) ✅ 正確（不屬於答案）。課本描述病灶「以發癢、疼痛的紅斑或藍紫色丘疹、斑塊與結節為特徵，出現於手指、足跟與足底；手部、小腿、膝部、指節、肘部、鼻部與耳部受侵犯較少」；Fitzpatrick Atlas 亦記載為「手指與足趾、肘部及膝部的紫紅色或紅色斑塊與斑片，耳部與鼻部為較少見的侵犯部位」。因此指／趾部確為 LE 患者最常見的肢端病灶之一。此病幾乎只在女性、於冬季月份發生，皮疹起初搔癢、可演變為疼痛，有時出現過度角化、龜裂的病灶與潰瘍。📖 凍瘡型紅斑性狼瘡 (Chilblain Lupus Erythematosus)、📖 凍瘡性紅斑性狼瘡 (Chilblain Lupus)
• (C) ✅ 正確（不屬於答案）。課本：「患者可能在典型盤狀皮疹 (discoid) 出現多年後才發生凍瘡，或病灶同時出現。偶爾，凍瘡是唯一的表現」；Fitzpatrick Atlas 也把 chilblain lupus 歸在慢性皮膚型紅斑性狼瘡 (CCLE) 之下。因此臨床上在臉部與頭部同時看到典型 DLE 病灶是常見情境，也是支持診斷 CLE 而非特發性凍瘡的重要旁證。📖 凍瘡型紅斑性狼瘡 (Chilblain Lupus Erythematosus)、📖 凍瘡性紅斑性狼瘡 (Chilblain Lupus)
• (D) ❌ 錯誤（即答案）。課本明確給出數字：「約 15% 的患者會發展為 SLE，尤以同時出現盤狀與凍瘡樣 (perniotic) 病灶者，以及在凍瘡之外另有 DLE-多形性紅斑樣症候群者為甚」。Fitzpatrick Atlas 的描述更保守——「可見於慢性皮膚型紅斑性狼瘡 (CCLE)，且罕見地會演變為全身性紅斑性狼瘡 (SLE)」。因此「超過半數將發展為 SLE」明顯誇大，為本題答案。📖 凍瘡型紅斑性狼瘡 (Chilblain Lupus Erythematosus)、📖 凍瘡性紅斑性狼瘡 (Chilblain Lupus)

🧠 延伸重點：

• 遺傳型 chilblain lupus：大多數為偶發性，但有體染色體顯性遺傳的家族型，源自第 3 號染色體 TREX1（DNA 外切酶，負責消化單股 DNA）突變 → 逆轉錄 DNA 累積 → 刺激干擾素產生 → 自體免疫；罕見情況由 SAMHD1 或 STING 突變所致。TREX1 突變亦見於 Aicardi-Goutières syndrome（基底節鈣化＋白質改變的腦病變），這類病人也常出現與 CLE 相似的凍瘡病灶——即所謂 type I interferonopathy 譜系。
• 組織學：血管周圍「套袖狀 (cuffed)」淋巴球浸潤、水腫、紅血球外滲、不等程度血管纖維蛋白樣變化，浸潤常延伸至深部真皮與皮下脂肪；常見介面性表皮變化（局灶性空泡變化到苔癬樣組織反應），有時見汗腺周圍慢性發炎。淋巴球性血管炎與介面變化在 CLE 較常見，但非可靠鑑別依據。
• 檢查與處置：組織學＋DIF；務必排除 cryoglobulins 與 cold agglutinins。處置為避免寒冷、外用類固醇、鈣離子通道阻斷劑、pentoxifylline、抗瘧藥、dapsone、methotrexate、全身性糖皮質類固醇。

📚 參考來源： 📖 凍瘡型紅斑性狼瘡 (Chilblain Lupus Erythematosus)、📖 凍瘡性紅斑性狼瘡 (Chilblain Lupus)

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第 37 題

題目：
關於paraneoplastic pemphigus (PNP)，下列敘述何者正確？

敘述：
① 病理變化包括acantholysis, lichenoid or vacuolar interface change。
② 血中可偵測到針對desmogleins 1 & 3, desmoplakins 1 & 2, envoplakin, periplakin及bullous pemphigoid Ag 1之抗體。
③ Direct immunofluorescence 之變化主要是IgG and C3 bind to cell surface of epithelium，也可見basement membrane zone之沉積。
④ 口腔炎(stomatitis)是最早出現的症狀，如果患者沒有口腔炎，則不應將PNP列入鑑別診斷中。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： PNP 的五項定義性條件（多形皮疹＋頑固口腔炎／棘層鬆解＋苔癬樣或界面變化／DIF 細胞間隙 IgG-C3 常合併 BMZ 沉積／血清抗體結合單層柱狀與移行上皮／抗 desmogleins＋抗 plakins）全部要背熟。④看似太絕對，但課本原文就是這樣寫的：「此一發現如此恆定，以致在其缺如的情況下，鑑別診斷中不應考慮 PNP」——官方答案 (E) 因此成立。

官方解答： (E)

核心觀念： PNP 幾乎總是伴隨潛在淋巴增生性疾病（NHL、CLL、Castleman disease 最常見），是唯一會侵犯非複層鱗狀上皮的天疱瘡型式，30%–40% 發展出肺部損傷（閉塞性細支氣管炎）而常致死。📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)

逐敘述分析：

• ① ✅ 正確，與課本定義逐字對應。PNP 的定義條件 (b)：「反映皮膚病灶多變性的組織學發現，呈現棘層鬆解 (acantholysis)、苔癬樣或界面 (interface) 變化」。細節上：非發炎性皮膚水疱以基底上棘層鬆解為主；紅斑性斑塊與丘疹則以界面與苔癬樣皮膚炎為主；混合型態病灶則兩者並存。界面／苔癬樣變化本身又有三種光譜——(a) 個別角質細胞壞死伴淋巴球侵入表皮（像 EM 或 GVHD）、(b) 空泡性界面變化伴基底上皮稀疏淋巴球浸潤（像 CLE 或皮肌炎）、(c) 沿真皮-表皮交界的厚苔癬樣帶（像扁平苔癬）。此細胞媒介細胞毒性的程度不見於尋常型或落葉型天疱瘡，是 PNP 組織病理的獨特處。口腔病灶因嚴重黏膜炎常只見非特異性潰瘍，須取病灶周圍上皮才看得到苔癬樣黏膜炎伴個別細胞壞死與基底上棘層鬆解。📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)
• ② ✅ 正確，所列抗原全部在課本抗原譜中。定義條件 (e)：「血清自體抗體辨識橋粒芯糖蛋白 1 與 3 (desmogleins 1 and 3)，此外亦辨識斑蛋白 (plakin) 家族成員，例如橋粒斑蛋白 (desmoplakins)、包斑蛋白 (envoplakin) 與周斑蛋白 (periplakin)」。血清學段落更給出分子量：最具特徵性且最一致被辨識的是 envoplakin (210 kDa) 與 periplakin (190 kDa)；其次是 desmoplakin I (250 kDa) 與 desmoplakin II (210 kDa)；抗 α2-macroglobulin-like-1 (170 kDa) 見於 70% 病人（可能藉降低角質細胞黏附而具致病性）；較不常見者辨識 bullous pemphigoid Ag 1 (BP230)、plectin (400 kDa) 與 plakoglobin (82 kDa)。故本敘述所列（含 BP Ag 1）皆屬 PNP 的抗原譜。篩檢方式：以齧齒類膀胱移行上皮做間接免疫螢光（陽性代表有抗斑蛋白抗體，敏感度約 75%、特異度約 83%）、envoplakin/periplakin 重組蛋白 ELISA（高敏感高特異）、免疫墨點法與免疫沉澱法（最敏感特異但技術門檻高）。📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)
• ③ ✅ 正確。定義條件 (c)：「直接免疫螢光發現 IgG 與補體沉積於表皮細胞間隙 (epidermal intercellular spaces)，且常見沿表皮基底膜帶的顆粒狀／線狀補體沉積」。DIF 段補充：最具特徵性的變化是 IgG 與補體成分沉積於基底與基底上角質細胞表面以及沿表皮基底膜帶；但要注意 PNP 的 DIF 偽陰性比尋常型天疱瘡更常見，可能需要重複切片，並仔細檢查附屬器結構（有時是唯一陽性處），而缺乏細胞表面／BMZ 合併染色並不否定診斷。📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)
• ④ ✅ 正確——此句雖語氣絕對，但正是課本原文的立場。課本：「本病最恆定的臨床特徵是頑固性口腔炎 (intractable stomatitis)。它是最早出現的徵象，也是貫穿本病病程持續存在的特徵，即使在治療之後依然如此，且對治療極度抗拒。此一發現如此恆定，以致在其缺如的情況下，鑑別診斷中不應考慮 PNP。」口腔炎由可影響口咽所有表面的糜爛與潰瘍構成，與尋常型天疱瘡不同處在於更多壞死與苔癬樣變化、優先局限於舌側緣、並具特徵性地延伸侵犯嘴唇唇紅 (vermilion)；偶爾口腔病灶是本病唯一表現。課本並強調：當皮膚苔癬樣病灶存在時，必定也同時存在嚴重的口腔炎。📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)

✅ 答案： 官方答案 (E) = ①②③④，代表四項敘述皆成立。①②③分別對應課本 PNP 定義的 (b)(e)(c) 三項條件；④雖為絕對句式，但與課本「其缺如時不應考慮 PNP」的敘述完全一致，故一併成立。

圖 53-4：A 水疱性病灶顯示空泡性界面變化＋基底上棘層鬆解；B 斑塊與丘疹僅顯示空泡性界面變化；C 苔癬樣病灶顯示苔癬樣浸潤；D DIF 陽性時 IgG 與補體沉積於基底與基底上角質細胞表面及沿基底膜帶。此圖同時支持①與③。

🧠 延伸重點：

• 臨床鑑別：EM 與 TEN 是 PNP 最常見的鑑別診斷，但 EM/TEN 為自限性、數週內演進消退，PNP 則無情進展、數月間持續演進。水疱與苔癬樣病灶同時侵犯手掌腳掌與甲周組織是與尋常型天疱瘡的鑑別點。
• 肺部侵犯：最早症狀為進行性呼吸困難而胸部 X 光正常，肺功能顯示大小氣道皆阻塞，內視鏡切片可見支氣管呼吸上皮棘層鬆解，最終進展為閉塞性細支氣管炎 (bronchiolitis obliterans)，是最常見的終末事件；機轉為抗 desmoplakin 抗體攻擊呼吸道上皮＋細胞毒性 T 細胞浸潤。
• 其他關聯：近期 59 人世代中有 20 人（35%）合併重症肌無力；亦可見自體免疫性血球減少。
• 預後因子：法國 18 年多中心回溯研究指出，以類似多形性紅斑的病灶表現，以及皮膚組織學上的角質細胞壞死，是顯著的負向預後因子。
• 治療：無公認有效方案；口服 prednisone 0.5–1.0 mg/kg 僅部分改善，皮膚反應快但口腔炎極難治；少數病人對 prednisone＋rituximab＋daclizumab/basiliximab（抗 CD25）同時下調體液與細胞免疫的組合反應良好。

📚 參考來源： 📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)、📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)、📖 副腫瘤性天疱瘡 (Paraneoplastic Pemphigus)

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第 38 題

題目：
關於指甲手術，下列何者正確？

敘述：
① Median distal block麻醉執行較容易與快速，但不適合用於complete nail avulsion (全指甲移除)相關術式。
② 使用tourniquet止血，不超過20分鐘是比較安全的作法。
③ Distal nail matrix punch biopsy若直徑超過3mm易造成指甲變形之副作用。
④ Subungual hematoma佔露出的指甲面積大於 25%，應安排影像學檢查是否有指骨骨折。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 指甲手術的四個「數字題」一次考完——median distal block 只適用甲器近端一半的術式，不適用 matricectomy 與全甲拔除；止血帶最好不超過 15–20 分鐘；遠端甲母質 punch 3 mm 是不造成嚴重失養的上限；甲下血腫 >25% 必須照 X 光排除指骨骨折。四句全對，答案 (E)。

官方解答： (E)

核心觀念： 指甲手術的三大基本要求：完整的無菌條件、區域阻斷麻醉、局部止血；且外科醫師須熟知甲器解剖（近端甲母質形成甲板淺層 1/3，遠端甲母質形成下方 2/3，故切片位置直接決定失養風險）。📖 指甲手術 (Nail Surgery)

逐敘述分析：

• ① ✅ 正確。課本描述正中遠端麻醉 (median distal anesthesia)：「正中遠端施打相對簡單且快速（圖 205-5）。將針頭以 30° 角插入近端甲褶的中部，並向遠端推進至下方的甲母質……甲板柔軟，幾乎不提供阻力。發白 (blanching) 確認麻醉劑已送達甲母質與甲床。疼痛短暫，麻醉幾乎即時。此方法適用於對甲器近端一半所進行的大多數術式。它不適用於甲母質切除術 (matricectomy) 或全甲拔除。」與敘述①完全吻合。臨床上最常用者仍為遠端指（趾）阻斷（翼狀阻斷 wing block）：於近端甲褶與側甲褶交界處近端且側向約 5 mm 各注射 0.5 mL，總量約 1 mL，優點為起效快、用量少、具腫脹止血效果；近端指阻斷則較不痛但需 5–10 分鐘才建立，且注射超過 5 mL 可能無意間產生止血帶效應。📖 指甲手術 (Nail Surgery)、📖 遠端指 (趾) 阻斷術 (Distal Digital Block)
• ② ✅ 正確。課本止血帶段落：「若需要長時間的無血視野，可在指（趾）基部圍繞放置一條 Penrose 引流條，並以止血鉗固定作為止血帶。最好不要留置超過 15 至 20 分鐘。在較長的術式中，止血帶的施用可中斷數分鐘。雖然看似理所當然，但絕不可忘記取下止血帶至關重要，因為已有數起因遺忘止血帶而導致指（趾）壞死的病例報告。」Dermatologic Surgery 亦記載「關於止血帶使用的安全時間長度尚存在爭議，其目標始終是在能達成足夠視野的前提下，盡可能縮短其留置時間」，且壞死可能發生於「意外延長使用止血帶之後」。故「不超過 20 分鐘比較安全」是正確且保守的作法。📖 指甲手術 (Nail Surgery)、📖 手術器械 (Surgical Instruments)、📖 術後注意事項 (Postoperative Considerations)
• ③ ✅ 正確。課本：「可透過甲板進行一個 3-mm 環鑽切片深入遠端甲母質。三毫米是不會造成嚴重失養的最大尺寸，儘管即使是此尺寸的切片，若在甲母質最近端部分進行也可能造成此類影響。」重點一覽亦寫「在遠端甲母質施行小於 3 mm 的環鑽切片，不會造成嚴重的甲失養」；Dermatologic Surgery 同樣把 punch 列為「直徑小於 3 mm 的遠端母質色素病灶」的首選。解剖學理由：遠端甲母質形成甲板下表面，此區切片疤痕風險低；近端甲母質形成甲板上層，此區切片較易造成表面甲失養或甲疤痕。若病灶 >4 mm，多數甲外科醫師改採切線削切切片 (tangential shave biopsy)（缺點是約 75% 色素復發）。📖 指甲手術 (Nail Surgery)、📖 甲床 (Nail Bed)
• ④ ✅ 正確。課本甲下血腫段落：「當血腫為部分性（小於指甲可見部分的 25%）時，應以尖頭手術刀引流，或以熱迴紋針在暗色斑點中央燒灼引流……涉及指甲可見部分超過 25% 的血腫，是顯著甲床損傷的徵象。X 光片是必要的，因為指骨可能骨折。將甲板小心移除並排出血腫。」後續處置：甲床撕裂傷以 6-0 可吸收單股縫線縫合，拔除的甲板放回覆蓋傷口並縫至側甲褶或指尖固定（縫線留置 2 週），>4 mm 的甲床缺損可用取自同一甲床或大趾甲床的中厚移植片修復。📖 指甲手術 (Nail Surgery)

✅ 答案： 官方答案 (E) = ①②③④，代表四項敘述皆成立，四句分別對應課本的麻醉適應症限制、止血帶 15–20 分鐘上限、遠端甲母質 punch 3 mm 上限、甲下血腫 25% 影像學閾值。

圖 205-19：部分血腫（<25%）的治療——以尖頭手術刀或熱迴紋針於暗色斑點中央引流；超過 25% 則須照 X 光並移除甲板。此圖直接支持敘述④的分界。

🧠 延伸重點：

• 排血止血帶 (exsanguinating tourniquet)：麻醉前將寬 Penrose 引流條由遠端向近端重疊纏繞「擠出」指趾血液，再由遠端解開至僅餘最近端一圈，即可獲得無血視野（圖 205-6）。手套止血帶（剪開患指指尖後回捲）同理。
• 甲下血腫 vs 甲下黑色素瘤：小血腫可被包含於甲板中但無法降解為含鐵血黃素，普魯士藍試驗陰性；證明黑色色素為血液應將刮屑與 Hemostix 一起煮沸取得陽性聯苯胺反應。慢性血腫可在色素斑遠端與近端緣以刀片做切迹，觀察 3 週看指甲是否隨色素一同生長，以排除非移行性血腫（可能為黑色素瘤）。
• 避免全甲拔除：課本建議「應避免全甲板拔除，以防止甲床萎縮與遠端嵌入」，改以部分拔甲或活門式拔甲 (trap door avulsion) 降低創傷。
• 側向縱行切片：甲段寬度應含達骨面的 3–4 mm；為避免術後側向偏移，檢體寬度不應超過 3 mm；甲板錯位可能由超過例行 3 mm 的側向縱行切片所致。
• 甲母質切口方向：甲床切口沿縱軸、甲母質切口沿橫軸，以降低裂甲 (split nail) 風險。

📚 參考來源： 📖 指甲手術 (Nail Surgery)、📖 遠端指 (趾) 阻斷術 (Distal Digital Block)、📖 手術器械 (Surgical Instruments)、📖 甲床 (Nail Bed)、📖 術後注意事項 (Postoperative Considerations)

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第 39 題

題目：
關於皮膚手術常見麻醉藥物使用，下列何者錯誤？

選項：
(A) 局部麻醉藥劑常見分為兩類Amide和Ester group，Amide類藥物由肝臟代謝後腎臟排出，肝功能異常病患須謹慎使用。
(B) 麻醉藥中加入epinephrine其血管收縮效果可使麻藥效果與安全性提升，然而病患若有同時使用β-blocker類藥物則須注意嚴重高血壓之風險。
(C) Amide類藥物注射於酸性環境與發炎組織中，麻醉效果優於注射於非發炎組織，因此皮膚膿瘍引流常被使用。
(D) EMLA用於局部麻醉，當使用於表皮屏障功能缺損(impaired skin barrier)患者，應注意有methemoglobinemia風險。

官方解答與詳解 (第 39 題為「何者錯誤」，點擊展開)

🎯 考點： 局麻藥在酸性、富含細菌的發炎組織中作用「較不有效」（因非帶電的鹼基型比例下降、難以穿透神經膜），故膿瘍引流反而需要更大體積麻醉劑——(C) 把方向寫反即為答案。另外三個都是課本標準敘述：amide 肝代謝、epinephrine＋propranolol 可致不受拮抗的 α1 血管收縮而嚴重高血壓、EMLA（prilocaine）在屏障受損時的變性血紅素血症風險。

官方解答： (C)

核心觀念： 局麻藥皆由芳香環（親脂、負責穿膜）＋中間鏈（ester 或 amide，決定代謝途徑）＋末端胺基（與鈉離子通道結合、決定作用時間）三部分組成；作用機轉為阻斷 Na⁺ 跨神經膜移動，且非帶電形式 (uncharged form) 需經疏水性路徑擴散才能到達細胞膜細胞質側的受體。📖 結構 (STRUCTURE)、📖 作用機轉 (Mechanisms of action)

逐選項分析（本題要挑「錯誤」者）：

• (A) ✅ 正確（不屬於答案）。課本分類段：「局部麻醉劑有兩大化學分類，取決於中間鏈的結構：一類含有醯胺基 (amide group)（例如 lidocaine），另一類則含有酯類連結 (ester attachment)（例如 procaine）。此連結界定了該分子被代謝與排泄的途徑。醯胺類麻醉劑經由肝臟代謝……酯類局部麻醉劑由假性膽鹼酯酶 (pseudocholinesterase) 代謝，並經尿液排泄」。肝功能異常者對 amide 類的清除下降、毒性風險上升，故 EMLA（lidocaine＋prilocaine，皆為 amide）明文列為「在患有肝病與醯胺類過敏者為禁忌」。臨床補充：amide 與 ester 之間無交叉反應性，故對 procaine 或 tetracaine 過敏者可安全使用 lidocaine；ester 類的主要代謝產物 PABA 是接觸性過敏的主因；假性膽鹼酯酶非典型或濃度低者使用 ester 易發生意外毒性。📖 分類 (CLASSIFICATION)、📖 EMLA (EMLA)
• (B) ✅ 正確（不屬於答案）。Epinephrine 的效益：對抗局麻藥使血管平滑肌鬆弛的傾向、限制麻醉劑擴散、減少進入體循環的吸收（提升安全性）、減少所需麻醉劑用量，血管收縮作用迅速但完整效果需 7–15 分鐘。β-blocker 交互作用課本寫得很明確：「對於正在服用抗憂鬱劑及／或乙型阻斷劑的病人，給予含 epinephrine 的麻醉劑時必須謹慎。Epinephrine 與 propranolol 併用可能導致危及生命的全身性反應……會造成不受拮抗的 alpha-1 血管收縮活性。這可能導致明顯的高血壓，隨後出現反射性心搏過緩，最終可能引發心臟或神經系統事件。」課本並舉例：一位每日服用 Inderal 60 mg 的病人，僅以 8 mL lidocaine with 1:200,000 epinephrine 即發生此反應。📖 腎上腺素 (Epinephrine)、📖 Epinephrine 毒性 (Epinephrine toxicity)
• (C) ❌ 錯誤（即答案），方向完全相反。課本術中考量段明言：「對於受感染的部位，可能需要較大體積的局部麻醉劑，因為在富含細菌的酸性環境中麻醉劑作用較不有效。」機轉上，局麻藥為弱鹼，需以非帶電（鹼基）形式擴散穿過神經膜才能結合鈉離子通道；發炎／膿瘍組織 pH 下降使藥物大量以帶電型存在，穿透力驟降，麻醉效果變差。這也是為何皮膚外科會以 8.4% NaHCO₃ 對含 epinephrine 的 lidocaine（原本 pH 僅 3.3–5.5）進行緩衝（1:10 或 1:15），既減少注射疼痛又「使神經膜穿透加快，並使麻醉效果更快起效」（代價是化合物穩定性下降、作用時間縮短；且 NaHCO₃ 與 bupivacaine 併用為禁忌，有沉澱風險）。因此「注射於酸性環境與發炎組織中麻醉效果優於非發炎組織」與課本敘述相牴觸。📖 術中考量 (Intraoperative considerations)、📖 碳酸氫鈉 (Sodium bicarbonate)、📖 作用機轉 (Mechanisms of action)
• (D) ✅ 正確（不屬於答案）。兩個要素課本都有：屏障受損——「如同其他醯胺類麻醉劑，在皮膚完整性受破壞的情況下（如乾癬與濕疹）使用 EMLA 應謹慎」（屏障缺損使吸收大增）；變性血紅素血症——「Benzocaine 與 prilocaine 最常與變性血紅素血症相關……亦曾有罕見案例與 EMLA cream 相關」，而 EMLA 正是 lidocaine 與 prilocaine 的 2.5% 共熔混合物。高風險族群為嬰幼兒（胎兒血紅素較易氧化、還原酶較少、體重低）、G6PD 缺乏、變性血紅素還原酶缺乏，以及併用抗瘧藥或磺胺類者。診斷要點：傳統脈搏血氧不可靠，無心肺疾病卻出現發紺是強烈臨床指標，須實際測血中變性血紅素濃度或動脈血液氣體分析；<30% 可觀察、給氧並停用局麻藥，較高濃度需 IV methylene blue 1–2 mg/kg（G6PD 缺乏者禁用，改用 ascorbic acid 及／或血液透析）。📖 EMLA (EMLA)、📖 變性血紅素血症 (Methemoglobinemia)

🧠 延伸重點：

• 常用藥動數字：Lidocaine 中等效力、起效快、作用 30–400 分鐘；Bupivacaine 高效力、作用 2–6 小時（排除時間慢）；Procaine 起效快但僅 15–30 分鐘；Tetracaine 效力為 procaine 的 10 倍，常作眼用麻醉滴劑。
• Epinephrine 上限與禁忌：10 小時內總量不應超過 1 mg（1 mL of 1:1000）；濃度 >1:100,000 嚴重不良事件較多；絕對禁忌為嗜鉻細胞瘤、未控制的甲狀腺功能亢進、嚴重高血壓；懷孕為相對禁忌（Category C）。手指阻斷加 epinephrine 目前共識為安全。
• 神經纖維阻斷順序：C 與 Aδ（痛覺、溫度）最先被阻斷，Aβ（壓覺、輕觸）與本體感覺較晚，故病人在有效麻醉下仍可能感覺到輕觸與壓力——術前解釋可降低焦慮。
• 外用麻醉劑的眼部風險：EMLA 等多為鹼性 pH、易滲入皮膚，眼周使用曾致角膜擦傷、潰瘍；診間應設洗眼站。

📚 參考來源： 📖 分類 (CLASSIFICATION)、📖 作用機轉 (Mechanisms of action)、📖 腎上腺素 (Epinephrine)、📖 碳酸氫鈉 (Sodium bicarbonate)、📖 EMLA (EMLA)、📖 Epinephrine 毒性 (Epinephrine toxicity)、📖 變性血紅素血症 (Methemoglobinemia)、📖 術中考量 (Intraoperative considerations)

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第 40 題

題目：
關於tuberous sclerosis complex (TSC)，下列敘述何者正確？

敘述：
① Confetti hypopigmentation經常出現在臉部和軀幹，是診斷TSC的major criteria。
② Fibroma可以出現在指甲旁或口腔內，兩個以上的指甲纖維瘤或口腔纖維瘤皆是診斷TSC的major criteria。
③ 病人如果有TSC1突變會有較嚴重的表現，需要使用口服mTOR抑制劑治療。
④ 外用sirolimus (rapamycin)可以抑制mTOR活性來治療皮膚的angiofibroma。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： TSC 診斷標準的 major／minor 分界必須背到滾瓜爛熟——confetti 病灶與口腔內纖維瘤（≥2）是 minor，甲周纖維瘤（≥2）才是 major；另一陷阱是基因型-表現型關係：TSC2 突變表現較嚴重（不是 TSC1）。唯一正確的是④外用 sirolimus 治療 angiofibroma，已有第 2 期雙盲隨機試驗支持。

官方解答： (D)

核心觀念： TSC 由腫瘤抑制基因 **TSC1（9q34，編碼 hamartin）或 TSC2（16p13.3，編碼 tuberin）**失活性突變引起；TSC1/TSC2 複合體正常時抑制 mTORC1 訊息傳遞，功能喪失導致 mTORC1 訊息增加與細胞生長增加——這正是 sirolimus (rapamycin) 治療的理論基礎。📖 結節性硬化症 (Tuberous Sclerosis Complex)

逐敘述分析：

• ① ❌ 錯誤，位置與 major/minor 分類兩處都錯。課本：「較不常見的一型低色素表現為『五彩碎紙樣 (confetti)』皮膚病灶（圖 136-3），被視為診斷的次要特徵 (minor feature)。它通常發生於膝以下的小腿或前臂，由多個直徑 2 至 3 mm 的低色素斑組成。」故既非臉部與軀幹，也不是 major criteria。真正屬於 major 的低色素表現是「3 個或更多最長徑 ≥5 mm 的低黑色素斑 (hypomelanotic macules)」（一般人口中 4.7% 有 1–2 個，極少數可達 3 個）。診斷規則：確定診斷需 2 項以上主要特徵，或 1 項主要＋2 項以上次要特徵；可能診斷則為 1 項主要特徵或 2 項以上次要特徵；皮膚與口腔病灶佔 11 項主要特徵中的 4 項、6 項次要特徵中的 3 項。📖 結節性硬化症 (Tuberous Sclerosis Complex)
• ② ❌ 錯誤，錯在把口腔內纖維瘤也算成 major。課本主要特徵清單包含「血管纖維瘤（≥3 個）或纖維性頭部斑塊」與「甲周纖維瘤（≥2 個）」；而次要特徵清單則包含「口腔內纖維瘤（≥2 個）」。內文亦逐一寫明：「存在 2 個或更多甲周纖維瘤是 TSC 診斷的一項主要特徵」、「2 個或更多口腔內纖維瘤為診斷的一項次要特徵」。因此「兩者皆是 major criteria」不成立。臨床背景：甲周纖維瘤（Koenen tumors）通常於第一個十年之後出現，最終影響超過 85% 的 TSC 成年患者，腳趾比手指更常見，可壓迫甲母質造成縱向溝槽；口腔內纖維瘤見於約 50% 患者，最常在牙齦，也見於頰唇黏膜、硬腭與舌頭，部分有瀰漫性牙齦增生（須與 phenytoin／cyclosporine 引起者區別）。📖 結節性硬化症 (Tuberous Sclerosis Complex)
• ③ ❌ 錯誤，基因型寫反了，且「需要使用口服 mTOR 抑制劑」的推論也不成立。課本致病機轉段：「帶有 TSC2 突變的患者往往表現出較 TSC1 突變者更嚴重的表現型。」在染色體 16 上緊鄰 TSC2 的是 PKD1，有嚴重早發性腎囊性疾病者多為 TSC2-PKD1 連續性缺失（約每 20 名患者中 1 例）。至於治療，口服 mTOR 抑制劑的核准適應症是內臟腫瘤——everolimus 用於室管膜下巨細胞星形細胞瘤與腎血管肌脂瘤、sirolimus 用於 LAM——而非以基因型決定；且課本強調全身性 mTOR 抑制劑有口腔黏膜炎、口腔潰瘍、痤瘡樣病灶、感染、高三酸甘油酯血症、高膽固醇血症、骨髓抑制、蛋白尿、關節痛與非感染性肺炎等不良反應，「這些不良反應的潛在風險限制了全身性 mTOR 抑制劑在單獨治療皮膚病灶上的使用」。📖 結節性硬化症 (Tuberous Sclerosis Complex)
• ④ ✅ 正確。課本重點一覽即寫「皮膚病灶可用手術或外用希羅莫司 (topical sirolimus) 治療」；機轉段寫「希羅莫司（sirolimus，即雷帕黴素 rapamycin）抑制 mTORC1 活性並治療 TSC 腫瘤」，且小鼠異種移植模型顯示 TSC2-null 纖維母細胞樣細胞是血管纖維瘤的起始細胞、誘導血管新生與毛囊新生，以 rapamycin 治療可使病理變化正常化（但無法根除 TSC2-null 細胞）。療效證據段：「為降低不良反應的潛在風險，數位研究者已使用外用 mTOR 抑制劑。大多數患者的血管纖維瘤變得較扁平且紅色減少。低黑色素斑的色素增加。不良反應極小，且全身性濃度大多無法偵測。一項雙盲、安慰劑對照的第 2 期隨機臨床試驗顯示，外用 sirolimus 0.2% 凝膠對治療 TSC 血管纖維瘤安全且有效。」需注意預期需長期治療，停藥後皮膚病灶可能惡化。📖 結節性硬化症 (Tuberous Sclerosis Complex)

✅ 答案： 官方答案 (D) = ④，代表僅④成立、①②③皆不成立。①錯在部位（應為膝以下小腿或前臂）與分類（minor 非 major）；②錯在把口腔內纖維瘤（minor）與甲周纖維瘤（major）混為一談；③錯在基因型（應為 TSC2 較嚴重）。

圖 136-3：「五彩碎紙樣 (confetti)」皮膚病灶，由多個直徑 2–3 mm 的低色素斑組成，通常位於膝以下小腿或前臂，屬次要特徵——直接推翻敘述①。

🧠 延伸重點：

• 皮膚表現時序：低黑色素斑可於出生時即有；顏面血管纖維瘤 2–5 歲出現、最終影響 75%–90%，好發鼻翼溝並對稱延伸至雙頰、鼻、下巴，上唇與顏面外側相對倖免（青春期增大、成年趨穩）；纖維性頭部斑塊約 40%；甲周纖維瘤第一個十年之後、成人 >85%。
• 成人才發生的多發性血管纖維瘤對 TSC 無特異性，反而要想 MEN1 或 Birt-Hogg-Dubé 症候群；單側血管纖維瘤提示節段性／鑲嵌性缺陷。
• 系統性侵犯：癲癇約 80%（嬰兒痙攣第一線為 vigabatrin）；室管膜下結節約 80%、SEGA 5%–15%；心臟橫紋肌瘤約 80% 嬰兒（多自發退化）；腎血管肌脂瘤（無症狀但持續增大者第一線為 mTOR 抑制劑，急性出血則先選擇性栓塞）；LAM 見於 >40 歲 TSC 女性高達 80%（須告知吸菸與含雌激素口服避孕藥的風險）。
• 基因檢測：10%–25% 病人測不到突變（內含子突變或體細胞鑲嵌），陰性結果無法排除 TSC；反之找到致病性突變即足以確診，即使無臨床表現。
• 防曬的意義：血管纖維瘤中的體細胞二次打擊突變帶有紫外線特徵性突變，提示日曬可能加重 TSC 皮膚表現，故應建議患童嚴格防曬。

📚 參考來源： 📖 結節性硬化症 (Tuberous Sclerosis Complex)、📖 結節性硬化症 (Tuberous Sclerosis, TS)、📖 血管纖維瘤（皮脂腺瘤）與結節性硬化症 (Angiofibromas (adenoma sebaceum) and tuberous sclerosis)

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第 41 題

題目：
關於porphyria，下列敘述何者正確？

敘述：
① Uroporphyrinogen decarboxylase (UROD)缺陷會出現在porphyria cutaneous tarda (PCT)和hepatoerythropoietic porphyria (HEP)。
② 634nm螢光會在erythropoietic protoporphyria (EPP)和X-linked protoporphyria (XLP)出現。
③ 糞便中coproporphyrin III量增加可以出現在hereditary coproporphyria (HCP)和variegate porphyria (VP)。
④ 光敏感性合併水泡表現可以出現在congenital erythropoietic porphyria (CEP)。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： Porphyria 的「酵素缺陷 ↔ 血漿螢光峰 ↔ 檢體紫質型態」三重對應表；記住 PCT/HEP 同為 UROD 缺陷、EPP/XLP 血漿螢光峰 634 nm（PCT 等水疱型是 620 nm、VP 是 626 nm）、HCP/VP 糞便以 coproporphyrin III 為主。

官方解答： (C)

核心觀念： Porphyria 是 heme 生合成途徑 8 個酵素異常造成的代謝疾病，依最初堆積部位分為 hepatic 與 erythropoietic，依臨床分為 cutaneous 與 acute 型；症狀、徵象與組織學皆無特異性，真正能做出特異性診斷的是「紫質與紫質前驅物的分布模式」📖 紫質症 (The Porphyrias)。皮膚型紫質症因光敏性紫質過量堆積，多數（以 PCT 為代表）在曝曬部位造成慢性水疱與疤痕，而 protoporphyrias (EPP/XLP) 則是急性、嚴重、多為「非水疱性」的光反應📖 紫質症 (The Porphyrias)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 成立。表 124-1 明列 PCT 與 HEP 受影響酵素皆為 uroporphyrinogen decarboxylase (UROD)：PCT 為體染色體顯性（但約 80% 病人並無 UROD 突變，屬後天抑制的第 1 型散發型；約 20% 帶異型合子 UROD 突變者為家族性第 2 型），HEP 則是第 2 型 PCT 的「同型合子（或複合異型合子）形式」，為體染色體隱性📖 紫質症 (The Porphyrias)。HEP 紅血球 UROD 活性僅正常的 5%–30%，臨床於幼兒早期即出現水疱、多毛、疤痕、溶血性貧血與紅色尿液，生化上與 PCT 同樣以 uroporphyrin、七羧基紫質與 isocoproporphyrins 為主，但紅血球 zinc protoporphyrin 顯著升高可與 PCT 區別；HEP 對放血與 hydroxychloroquine 幾乎無效，只能嚴格避光📖 紫質症 (The Porphyrias)。
• ② ✅ 成立。表 124-2 明載：EPP 與 XLP 的血漿（稀釋、中性 pH）螢光發射峰約 634 nm，紅血球以 metal-free protoporphyrin 為主（EPP 佔總量約 85%–100%，XLP 約 50%–85%）📖 紫質症 (The Porphyrias)。此數字是鑑別關鍵：PCT、HEP、CEP、AIP、HCP 的血漿螢光峰皆約 620 nm，VP 約 626 nm（臨床上最常被誤診為 PCT 的就是 VP，血漿掃描可快速分辨）📖 紫質症 (The Porphyrias)。機轉上 EPP 為 ferrochelatase (FECH) 功能喪失（多為一個嚴重突變與 IVS3-48C/T 低表現對偶基因互為反式，故現多描述為體染色體隱性），XLP 則為 ALAS2 功能增益型突變，約佔 protoporphyria 病例的 5%📖 紫質症 (The Porphyrias)。
• ③ ✅ 成立。表 124-2：HCP 的糞便主要異常為 coproporphyrin III（粗體，即主要生化異常），VP 的糞便則為 coproporphyrin III 與 protoporphyrin 兩者皆增加📖 紫質症 (The Porphyrias)。內文亦重申：與 PCT 相反，糞便紫質在 CEP、HCP 與 VP 中顯著升高，其中 CEP 以 coproporphyrin I 為主、HCP 以 coproporphyrin III 為主、VP 則以 coproporphyrin III 與 protoporphyrin 兩者為主📖 紫質症 (The Porphyrias)。HCP 缺陷酵素為 CPOX、VP 為 PPOX，兩者皆為體染色體顯性的急性（神經內臟型）紫質症，VP 更常合併水疱性光敏感📖 紫質症 (The Porphyrias)。
• ④ ❌ 依官方答案不納入正確組合。（中性補述：教科書描述 CEP 因 UROS 兩個對偶基因突變導致 uroporphyrin I／coproporphyrin I 大量堆積，臨床特徵為曝光區的表皮下大疱性病灶，常伴疤痕、色素過度沉著與色素減退📖 紫質症 (The Porphyrias)；McKee 亦記載 CEP 於日曬後數分鐘出現疼痛搔癢的紅斑腫脹，接著出現 vesicles 與 bullae，並可致殘毀性疤痕與自截📖 先天性紅血球生成性紫質症 (Congenital Erythropoietic Porphyria)。本題仍以官方答案 (C) 為準。）

✅ 答案： 官方答案 (C) = ①②③ 三項成立：①以「PCT 與 HEP 同為 UROD 缺陷、僅對偶基因劑量不同」為軸；②以「634 nm = protoporphyrias 專屬螢光峰」為軸；③以「糞便 coproporphyrin III = HCP／VP」為軸。三者皆可在表 124-1、表 124-2 中逐格對到。

🧠 延伸重點： 考試最愛的鑑別數字整理──螢光峰：620 nm（PCT/HEP/CEP/AIP/HCP）、626 nm（VP）、634 nm（EPP/XLP）；紅血球：CEP 為 uroporphyrin I/coproporphyrin I、HEP 為 zinc protoporphyrin、EPP/XLP 為 metal-free protoporphyrin、ADP 為 zinc protoporphyrin；尿液前驅物：ALA+PBG 上升見於 AIP、HCP、VP（PCT 的 PBG「總是正常」）📖 紫質症 (The Porphyrias)。PCT 的糞便特徵是 isocoproporphyrins，由五羧基紫質原被 CPOX 過早脫羧、經膽汁排出後被腸道菌氧化而成，是 PCT/HEP 的指紋📖 紫質症 (The Porphyrias)。治療面：PCT 用放血（每 2 週 450 mL，目標 ferritin 15–20 ng/mL，多數需 6–8 次）或低劑量 hydroxychloroquine 100 mg 每週兩次；HEP 兩者皆無效；CEP 年幼重症以造血幹細胞移植具治癒性📖 紫質症 (The Porphyrias)。

📚 參考來源： 📖 紫質症 (The Porphyrias)、📖 先天性紅血球生成性紫質症 (Congenital Erythropoietic Porphyria)

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第 42 題

題目：
關於hair shaft disorders，下列敘述何者錯誤？

敘述：
① Netherton syndrome患者可能表現 trichorrhexis nodosa, trichorrhexis invaginata或 pili torti。
② Loose anagen syndrome好發於2-6歲小朋友，可能以sporadic發生或autosomal dominant遺傳，trichogram顯示70%是anagen hair且hair pull test大多為陰性。
③ Wooly hair與KRT74 (keratin 74) gene變異相關，患者可能表現trichorrhexis nodosa的特徵。
④ Pili annulati在光學顯微鏡下的特徵是flattened, twisted hair occurring at irregular intervals。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 問「錯誤」的組合題。兩個陷阱：② Loose anagen syndrome 的 hair pull test 是陽性（毛髮無痛易拔才是本病定義），不是陰性；④ 把 pili torti 的顯微鏡描述（扁平、扭轉、不規則間隔）張冠李戴到 pili annulati（真正特徵是明暗交替條帶＝髮幹內空氣空腔）。

官方解答： (B)

核心觀念： 毛幹疾病分原發（基因缺陷改變毛幹形狀或組成）與繼發（外在因素致毛幹脆弱），臨床上又分為「造成毛髮斷裂」與「造成毛髮難以梳理」兩大類，兩類可重疊📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。與斷裂相關者含 trichorrhexis nodosa、trichoschisis、pili torti、trichorrhexis invaginata、monilethrix；難梳理者含 uncombable hair syndrome、wooly hair、Marie Unna 遺傳性少毛症；loose anagen syndrome 與 pili annulati 則不明確歸入任一類📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 敘述正確（故不選）。表 89-1 與表 89-4 皆載明：Netherton 症候群為體染色體隱性、第 5q32 之 SPINK5 基因（編碼絲胺酸蛋白酶抑制劑 LEKTI），臨床有異位性體質、ichthyosis linearis circumflexa，毛幹異常包括 trichorrhexis nodosa、trichorrhexis invaginata 與 pili torti📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。臨床三聯徵為異位性體質（約 75%）、魚鱗癬樣紅皮症與 trichorrhexis invaginata（bamboo hair，光鏡下遠端毛幹套入近端形成「golf-tee」變形）📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。治療以潤膚劑、局部類固醇與 tacrolimus/pimecrolimus 為主，但因經皮吸收增加需謹慎📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。
• ② ❌ 敘述錯誤（本題答案之一）。前半段皆正確：LAS 最常於 2 至 6 歲兒童被診斷，家族性時為體染色體顯性遺傳（亦可偶發），trichogram 顯示至少 70% 的生長期（anagen）毛髮📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。錯在最後一句：LAS 的定義性表現就是毛髮鬆散附著於頭皮、可「無痛地輕易從頭皮拔出」，拉髮試驗（pull test）通常一次可輕易無痛拔下 3 至 10 根毛髮，即陽性而非陰性📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。正確版本應為「hair pull test 大多為陽性」。補充：LAS 女男比約 6:1，機轉為內毛根鞘角化缺陷（K6HF 之 E337K 突變）致其與毛小皮附著不良，光鏡可見變形毛球與「floppy sock」皺褶鬆垮的毛小皮；合併 Noonan 樣症候群者與 SHOC2 突變相關；通常隨年齡緩解，重症可試 5% minoxidil📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。
• ③ ✅ 敘述正確（故不選）。表 89-1 記載 Wooly hair 為體染色體顯性、KRT74（keratin 74）基因，為毛幹疾病，毛髮細且緊密捲曲，且「可顯現相關結構異常，如 trichorrhexis nodosa」📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)；內文亦述 wooly hair 可顯現 TN 的徵象📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。延伸：家族性（體染色體隱性）wooly hair 可合併掌蹠過度角化與心臟異常──Naxos 病（plakoglobin 突變＋右心室心肌病變＋非表皮鬆解型瀰漫性掌蹠角化症）與 Carvajal 症候群（desmoplakin 缺陷＋左心室擴張型心肌病變＋條紋狀掌蹠角化症）📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。
• ④ ❌ 敘述錯誤（本題答案之一）。「flattened, twisted hair occurring at irregular intervals」是 pili torti 的診斷描述──光學顯微鏡下可見沿毛幹以不規則間隔出現的扁平、扭轉（沿長軸扭轉 180 度）毛髮，扭轉以 3 至 10 個一組發生、寬度 0.4 至 0.9 mm📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)、📖 捻轉髮 (Pili Torti)。Pili annulati 的正確特徵是毛幹呈明暗（閃亮／暗淡）交替條帶：毛髮鏡下沿毛幹交替白色與深色條帶，淺色節段代表充滿空氣的空腔；光學顯微鏡下視覺相反（臨床淺色帶在鏡下呈深色，因空氣空腔散射光線），加入 KOH 裝載後液體填滿空腔、條帶即消失；電子顯微鏡可見大小不一的空氣空腔與毛小皮鵝卵石狀外觀📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)、📖 環狀髮 (Pili Annulati)。Pili annulati 為體染色體顯性（12q24.33）、外顯率可變，毛髮強度與生長通常正常（少數報告合併脆性增加），須與 pseudopili annulati（由毛髮週期性扭轉造成，光鏡／SEM／TEM 皆正常）鑑別📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。

✅ 答案： 題幹問「錯誤」，②（pull test 應為陽性）與④（描述誤植為 pili torti）兩項錯誤，故為 (B) ②④。①③敘述皆與 Fitzpatrick 第 89 章表 89-1／89-4 完全吻合，屬正確敘述而不入選。

🧠 延伸重點： 毛幹疾病顯微特徵速記──trichorrhexis nodosa：展開的油漆刷鬃毛狀（splayed paint brush）；trichorrhexis invaginata：竹節／golf-tee；pili torti：扁平＋180 度扭轉、不規則間隔；pili annulati：明暗交替＝空氣空腔；monilethrix：串珠狀；trichothiodystrophy：偏振光下 tiger tail，毛髮 cysteine／硫含量不到正常 50%📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。合併 pili torti 的症候群記憶串：Menkes（ATP7A，X 隱性，3 歲前死亡）、Björnstad（BCS1L＋感覺神經性耳聾）、Crandall（耳聾＋腦下垂體功能低下）、Bazex、Rapp-Hodgkin（TP63）、Netherton、Goltz📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)。

📚 參考來源： 📖 毛幹疾病 (Hair Shaft Disorders)、📖 環狀髮 (Pili Annulati)、📖 捻轉髮 (Pili Torti)

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第 43 題

題目：
關於皮膚表徵與相關drug abuse的配對，下列敘述何者正確？

敘述：
① Madarosis: cocaine, heroin, methamphetamine abuse.
② Puffy hand syndrome, high pruritus: Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) abuse.
③ Snorter’s warts: cocaine abuse.
④ Ecstasy pimples: heroin abuse.

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： ②④是「互換式」陷阱：puffy hand syndrome ＋ high pruritus 是 heroin（奎寧摻雜物致淋巴損傷），ecstasy pimples 是 MDMA（搖頭丸）；兩者被刻意對調。cocaine 端則要記住 madarosis（快克菸斗熱蒸氣）與 snorter’s warts（鈔票傳播 HPV 的鼻部疣）。

官方解答： (A)

核心觀念： 藥物濫用的皮膚徵象具高度線索價值。Fitzpatrick 第 101 章開宗明義列出受影響病人的特異性表現包括齲齒、madarosis（睫毛脫落）、瘢痕、刺青與皮膚染色📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。靜脈藥癮者（IDUs）以針痕（antecubital fossa 內側靜脈最常見，慢性者形成線狀索條）與皮膚軟組織感染（SSTI，最常培養出金黃色葡萄球菌；skin popping 感染風險為靜脈注射的 5 倍）為大宗；值得注意的是 cocaine 通常不造成針痕，因其不含如 heroin 所添加的硬化性化學物質📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 成立。教科書明列 madarosis 為藥物濫用的特異性表現之一📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。Cocaine：因握持並吸食快克（crack）菸斗升起的熱蒸氣造成睫毛脫落（madarosis，眉毛外側脫落），與同一機轉造成的掌部與指部角化過度（握持熱菸斗）併列為古柯鹼特徵性皮膚徵象📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。Heroin 與 methamphetamine 同樣可經由加熱吸食（heroin 在鋁箔上加熱吸入蒸氣、methamphetamine 可吸食）而造成相同的熱／蒸氣暴露📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。
• ② ❌ 不成立──配對錯誤，兩者皆屬 heroin。教科書於 heroin 段落明載：4% 的成癮者發展蕁麻疹；他們可能發展「high pruritus（高度搔癢）」，即劇烈搔癢，尤其在生殖器與臉部；「Puffy hand syndrome（腫脹手症候群）」是手背發展出水腫但手指不腫的病況，主要由 quinine（奎寧，添加於海洛因中的摻雜物）造成的淋巴損傷所致📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。相對地，MDMA 的皮膚表現報告甚少，僅描述 ecstasy pimples 與廣泛滴狀乾癬樣皮疹📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。正確版本應為「Puffy hand syndrome, high pruritus: heroin abuse」。
• ③ ✅ 成立。「Snorter’s warts（吸食者疣）」是可在古柯鹼濫用者中發展的鼻部疣（nasal verrucae），由 HPV 引起，透過用以鼻吸古柯鹼的物品（如美鈔）在人與人之間傳遞而散播📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。同屬 cocaine 鼻吸相關的還有鼻中隔中線破壞性病灶（可被誤診為 Wegener 肉芽腫病，多數病人可測到 anti–human neutrophil elastase antibodies）📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。
• ④ ❌ 不成立──配對錯誤，ecstasy pimples 屬 MDMA（搖頭丸）。教科書在 MDMA 段落明載：「已有被恰當地命名為『ecstasy pimples（搖頭丸痘痘）』的痤瘡樣皮疹的描述，以及廣泛的滴狀乾癬樣皮疹」📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。Heroin 相關者則為針痕／SSTI、蕁麻疹、high pruritus、puffy hand syndrome、pemphigus vegetans、固定型藥物疹、TEN、與升糖素瘤無關的壞死性遊走性紅斑與黑色棘皮症📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。正確版本應為「Ecstasy pimples: MDMA/ecstasy abuse」。

✅ 答案： 官方答案 (A) = ①③。①的 madarosis 三種藥物皆可（共同機轉為吸食器具的熱／蒸氣暴露），③的 snorter’s warts 為 cocaine 專屬；②④則是把 heroin 與 MDMA 的招牌表現對調的典型誘答。

🧠 延伸重點： 各藥物「一句話招牌徵象」──Cocaine：madarosis、掌指角化過度、snorter’s warts、鼻中隔中線破壞、蟻走感／寄生蟲妄想；摻雜 levamisole 者出現 LINES（levamisole-induced necrosis syndrome，耳部網狀紫斑＋嗜中性球減少＋高效價 p-ANCA/抗 MPO，>70% 病例）📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。Heroin：針痕、puffy hand syndrome、high pruritus；黑焦油海洛因＋skin popping → 傷口肉毒桿菌中毒（視力模糊、複視、眼瞼下垂而無精神狀態改變）📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。Methamphetamine：「meth mouth」（齲齒＋自牙齦線開始的琺瑯質侵蝕，源自口乾、磨牙與口腔衛生不良）、劇烈搔癢、多汗、蟻走感、抓痕性痤瘡📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。Cannabis：cannabis arteritis（THC 與砷之合併血管收縮，thromboangiitis obliterans 亞型，50 歲以下周邊動脈疾病常見原因之一）📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。Desomorphine（Krokodil）：厚實、鱗狀、綠黑色皮膚變化📖 藥物濫用 (Drug Abuse)。

📚 參考來源： 📖 藥物濫用 (Drug Abuse)

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第 44 題

題目：
關於懷孕時期的皮膚疾病/變化，下列敘述何者錯誤？

敘述：
① Intrahepatic cholestasis of pregnancy, atopic eruption of pregnancy和pemphigoid (herpes) gestationis都與fetal risk相關，可能會造成preterm delivery、fetal distress/death等危害。
② Pustular psoriasis of pregnancy好發在初產婦，且很少於後續懷孕再次發生。
③ Atopic eruption of pregnancy是懷孕時期最常見的 pruritic disorder ，好發於懷孕晚期(third trimester)。
④ Polymorphic eruption of pregnancy的DIF (Direct immunofluorescence)檢查可能出現 granular C3, IgM, or IgA deposits at the dermoepidermal junction or around blood vessels的變化。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 問「錯誤」，且錯了三項。三個關鍵反向記憶：AEP 對胎兒無害（有胎兒風險的是 ICP 與 PG）、pustular psoriasis of pregnancy 後續懷孕復發很常見且更嚴重更早發（「初產婦、少復發」的是 PEP）、AEP 發作於第三孕期「之前」（比其他妊娠皮膚病更早）。

官方解答： (C)

核心觀念： 妊娠特異性皮膚病的分辨軸線有三：發作孕期、有無原發病灶、有無胎兒風險。ICP 是唯一不以原發性皮膚病灶表現者（只有搔癢與次發抓痕）；PG 與 ICP 帶有明確胎兒風險；PEP 與 AEP 對母胎預後無影響📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。

逐敘述分析：

• ① ❌ 敘述錯誤（本題答案之一）。ICP 與 PG 確有胎兒風險：ICP 的胎兒風險包括早產、胎兒窘迫與胎兒死亡率增加，與較高膽酸濃度相關，歸因於急性胎盤缺氧與胎便染色羊水📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)；PG 與小於妊娠年齡出生、早產及新生兒妊娠類天疱瘡相關📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。但 AEP 並不帶胎兒風險──AEP 被描述為「一種良性的妊娠搔癢病況」，診斷主要為臨床、DIF 與 IIF 皆為陰性，教科書並未列出任何胎兒危害📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。正確版本應為「ICP 與 PG 與 fetal risk 相關，AEP 則否」。
• ② ❌ 敘述錯誤（本題答案之一）。Pustular psoriasis of pregnancy（impetigo herpetiformis）「症狀在整個妊娠期間總是進行性的……此疾病的一個主要特徵是症狀於分娩後迅速緩解。後續妊娠中的復發很常見，且特徵上更為嚴重，發作時間在妊娠中更早」📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)；教科書並未將其定位於初產婦（好發初產婦者是 PEP）。「僅在後續妊娠中復發的傾向」正是使其與一般 generalized pustular psoriasis 區別的特徵之一📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。臨床上為第三孕期急性發作、紅斑性斑塊邊緣布滿角質層下膿疱、自屈側離心擴散、倖免臉部與掌蹠，伴發燒、白血球增多、ESR 上升、低鈣血症（嚴重可致手足搐搦與抽搐），最令人擔憂的是胎盤功能不全與死產📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)、📖 妊娠期膿疱型乾癬 (Pustular Psoriasis in Pregnancy)。
• ③ ❌ 敘述錯誤（本題答案之一）。前半句正確：AEP 約佔所有妊娠皮膚病的 50%，是妊娠中最常見的搔癢性疾病📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。錯在後半句：AEP「傾向於較其他妊娠相關皮膚病在妊娠中更早出現」，且「AEP 的鑑別特徵包括妊娠早期（第三孕期之前）發作，以及個人與／或家族的異位性病史」📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。正確版本應為「好發於第三孕期之前」。AEP 為 2006 年 Ambros-Rudolph 等人提出的統合命名，涵蓋 prurigo of pregnancy、pruritic folliculitis of pregnancy 與 eczema of pregnancy；20% 為既有異位性皮膚炎惡化，三分之二為屈側／臉部濕疹型（E 型）、三分之一為伸側丘疹型（P 型）；20%–70% 血清總 IgE 升高📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。
• ④ ✅ 敘述正確（故不選）。PEP 的診斷段落明載：「DIF 研究顯示真皮表皮交界處或血管周圍有顆粒狀或缺如的 C3、IgM 或 IgA 沉積，而間接免疫螢光研究為陰性」📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。此點正是與 PG 的關鍵鑑別：PG 的 DIF 為真皮-表皮交界處線狀帶的 C3，在妊娠背景下具病理診斷性（pathognomonic），抗原以 BP180 為主，ELISA 特異度與敏感度可達 96%📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。

✅ 答案： 題幹問「錯誤」，①②③三項皆錯，故為 (C) ①②③。④的 PEP DIF 描述與教科書逐字相符，屬正確敘述而不入選。

🧠 延伸重點： 妊娠皮膚病速記表──ICP：第三孕期、無原發病灶（僅抓痕±黃疸，含掌蹠）、總膽酸 >11 µM、首選 UDCA 450–1200 mg/day、產後 2–4 週緩解、後續妊娠復發率 45%–70%、有胎兒風險📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。PG：第二／三孕期或產後即刻、蕁麻疹樣進展為緊張性大疱、線狀 C3、有胎兒風險📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。PEP（PUPPP）：初產婦、平均 35 週、始於腹部妊娠紋內且臍周倖免、平均病程 6 週、後續妊娠復發不尋常、母胎預後不受影響📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。AEP：最常見（50%）、第三孕期之前、異位性背景、良性📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。Pustular psoriasis of pregnancy：第三孕期、屈側起始、低鈣血症、後續妊娠復發常見且更重、胎盤功能不全致死產📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)。

📚 參考來源： 📖 妊娠期皮膚變化與疾病 (Skin Changes and Diseases in Pregnancy)、📖 妊娠期膿疱型乾癬 (Pustular Psoriasis in Pregnancy)

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第 45 題

題目：
以下何者為high-risk squamous cell carcinoma (SCC)，表示有較高的機率產生局部復發或轉移？

敘述：
① 耳殼上1公分SCC，病理組織切片下分化良好。
② 小腿前脛0.8公分，病理組織切片下為desmoplastic SCC。
③ 背部3公分SCC，病人有慢性淋巴性白血病。
④ 腳背0.5公分，病理組織切片下分化良好。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 全對題。關鍵在 NCCN 的 H/M/L 區概念：H 區（面罩區＋生殖器＋手＋足）不論大小一律高風險。所以「耳殼」與「腳背」即使 <1 cm 且分化良好仍是高風險；②靠組織學亞型（desmoplastic）、③靠尺寸（L 區 ≥20 mm）＋免疫抑制（CLL）。

官方解答： (E)

核心觀念： SCC 整體 5 年轉移率約 5%，但依病人與腫瘤特徵，某些亞群轉移率可高達 30%📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。高風險判定需同時考量位置／大小、邊界、原發或復發、免疫抑制、既往放射或慢性發炎部位、生長速度、神經學症狀（H&P 面向）與分化程度、組織學亞型、深度、神經周圍／淋巴／血管侵犯（病理面向）📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。

表 112-5（NCCN Squamous Cell Skin Cancer V.2.2019）：局部復發或轉移之低／高風險因子對照。位置分區定義為 H 區 = 顏面「面罩區」（中央顏面、眼瞼、眉毛、眼周、鼻、唇〔皮膚與唇紅〕、頦、下頜、耳前與耳後皮膚／溝、顳部、耳）、生殖器、手與足；M 區 = 臉頰、前額、頭皮、頸部與脛前；L 區 = 軀幹與四肢（不含脛前、手、足、甲單位與踝部）📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 高風險。耳屬 H 區，而 NCCN 註⁵明載「H 區基於位置（獨立於大小）構成高風險」，理由是解剖與功能限制導致採用窄切除切緣，在標準組織學處理下與復發率增加相關📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。因此 1 cm、分化良好仍不改變高風險判定。AJCC 亦將「原發部位為唇部或耳部」直接列為 T 分期的高風險特徵之一📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)；前瞻性研究更確認「除了增加的水平大小外，轉移的額外關鍵預後因子是免疫抑制與位於耳部」📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。建議以完整切緣評估（如 Mohs 顯微手術）處理。
• ② ✅ 高風險。小腿前脛屬 M 區，0.8 cm（<10 mm）就大小而言落在低風險格；但病理面向的「棘層鬆解型（腺樣）、腺鱗狀、促結締組織增生型（desmoplastic）或化生型亞型」出現即判為高風險📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。教科書專節說明：desmoplastic SCC 顯示高度浸潤性生長、腫瘤細胞周圍環繞大量黏液性基質，常與神經周圍或血管周圍浸潤相關，並顯示高復發率與轉移率📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)；統合分析亦指出 desmoplastic growth 是局部復發的獨立危險因子📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。
• ③ ✅ 高風險（雙重命中）。背部屬 L 區，3 cm ≥ 20 mm → 位置／大小即為高風險📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)；且腫瘤直徑 >20 mm 與 SCC 疾病特異性死亡的最高相對風險相關（RR 19.10）📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。此外慢性淋巴性白血病屬血液惡性腫瘤所致的免疫抑制狀態，而 NCCN 表中「免疫抑制 (+)」即列為高風險；教科書亦載免疫抑制為高腫瘤負荷、轉移性疾病與 SCC 疾病特異性死亡的危險因子，且免疫抑制病人易發展多發性、侵襲性、高風險組織學亞型的 SCC📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。
• ④ ✅ 高風險。足（腳背）與手同屬 H 區，依 NCCN 定義「H 區 = 顏面面罩區、生殖器、手與足」，且 H 區獨立於大小即構成高風險📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。故 0.5 cm、分化良好仍屬高風險。Dermatologic Surgery 亦指出發生於手部與足部的高風險皮膚 SCC 除了較高的局部復發、轉移與疾病特異性死亡可能性外，還帶來手足的功能性病態，最適合以 Mohs 顯微手術處理，不建議冷凍或電燒刮除📖 鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma)。

✅ 答案： 官方答案 (E) = ①②③④ 四項皆為高風險。命中路徑分別是：①位置（H 區‧耳）、②組織學亞型（desmoplastic）、③大小（L 區 ≥20 mm）＋宿主免疫抑制（CLL）、④位置（H 區‧足）。本題核心即「H 區不論大小一律高風險」與「單一高風險特徵即足以判定」。

🧠 延伸重點： 切緣建議：低風險 SCC 4 mm、高風險 SCC 6 mm（研究以 1 mm 逐步切除，95% 低風險者於 4 mm、95% 高風險者於 6 mm 治癒）📖 手術切除 (Excision)。AJCC(2010) T 分期：T1 = ≤2 cm 且高風險特徵 <2 項；T2 = >2 cm 或任何大小但具 ≥2 項高風險特徵；高風險特徵＝厚度 >2 mm、Clark >IV、神經周圍侵犯、原發部位唇／耳、分化不良或未分化📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。深度定義（NCCN／AJCC 8th）：>6 mm 或侵犯超過皮下脂肪為高風險📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。局部復發與轉移性 SCC 有 70%–80% 於初次診斷後 2 年內被偵測到📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)。

📚 參考來源： 📖 鱗狀細胞癌與角化棘皮瘤 (Squamous Cell Carcinoma and Keratoacanthoma)、📖 手術切除 (Excision)、📖 鱗狀細胞癌 (Squamous cell carcinoma)

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第 46 題

題目：
一名68歲男性因肛門周圍持續9個月的紅色搔癢斑塊前來皮膚科門診就診。病灶的皮膚切片結果顯示為extramammary Paget’s disease (EMPD)。進一步檢查，包括大腸鏡與骨盆影像檢查，發現肛門緣約6公分處有一個中度分化的直腸adenocarcinoma，最終診斷為繼發於肛門直腸腺癌的secondary EMPD，下列公告何者正確？

敘述：
① 此病灶最有可能的組織免疫染色結果為 CK7(+) CK20(+) GCDFP-15(-) MUC2(+)。
② 建議使用PET-CT偵測是否有nodal micrometastasis。
③ 可以用CEA做為疾病追蹤的指標。
④ 一般而言此類病患的預後較primary EMPD好。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 「secondary（腸源性）vs primary（頂泌汗腺源）EMPD」的免疫染色四聯組：secondary 為 CK7+/CK20+/GCDFP-15−/MUC2+，primary 為 CK7+/CK20−/GCDFP-15+/MUC2−。另兩個陷阱：PET-CT 偵測不到 micrometastasis（要靠 SLNB）、secondary EMPD 預後比 primary 差（取決於底層癌症）。

官方解答： (A)

核心觀念： EMPD 大多數病例並無潛在惡性腫瘤，稱為 primary EMPD（源自頂泌汗腺的表皮內部分或表皮多潛能細胞，起始為原位癌，可侵犯真皮後經淋巴轉移）；相對地約 20% 至 30% 的病例源自潛在附屬器癌或內臟惡性腫瘤，由該腫瘤惡性細胞的表皮趨向性擴散引起，稱為 secondary EMPD。與 EMPD 相關的常見內臟惡性腫瘤為大腸、直腸、膀胱、尿道、子宮頸與前列腺的癌症📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。本例肛周病灶＋直腸腺癌，正是典型的腸源性 secondary EMPD。

逐敘述分析：

• ① ✅ 成立。逐項對照表 114-3 與內文：（a）CK7(+)──低分子量細胞角蛋白 CK7 與 CAM 5.2 是 MPD 與 EMPD 兩者的敏感標記，可與 pagetoid SCC 區分📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。（b）CK20(+)──「CK20 陽性在具有潛在癌症的繼發性 EMPD 病例中，相較於原發性 EMPD（CK7+/CK20−）病例，被更頻繁地發現」📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。（c）GCDFP-15(−)──GCDFP-15 是頂泌汗腺上皮的標記，「在原發性 EMPD 中更常呈陽性，而在伴有相關惡性腫瘤的繼發性 EMPD 病例中呈陰性」📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。（d）MUC2(+)──「MUC2 表現在原發性 EMPD 中通常呈陰性，但在伴有相關潛在大腸直腸腺癌的繼發性 EMPD 病例中可能表現」📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。四項全中，正是本題設計的腸源性 secondary EMPD 免疫表型。
• ② ❌ 不成立。教科書兩處明確否定：檢查段落指出「其他研究顯示 PET-CT 掃描對於侵襲性 EMPD 病例評估淋巴結侵犯與轉移可能有用。然而，即使是 PET-CT 掃描也可能無法偵測到顯微轉移」📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)；處置段落更直接：「有些人主張對所有高風險 EMPD 病例使用 SLNB 和／或區域淋巴結廓清術，即使 PET-CT 發現為陰性，因為顯微轉移（micrometastases）無法以此影像形式偵測到」📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。正確做法是以 SLNB 偵測 nodal micrometastasis──研究顯示 SLN 轉移率依侵犯深度分層：表皮內 0%、微侵襲（至乳頭狀真皮）4.1%、深部侵襲（至網狀真皮或更深）42.8%📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。
• ③ ✅ 成立。「在 2 篇報告中，血清癌胚抗原（CEA）濃度顯著升高的病人，與血清 CEA 正常的病人相比，死於 EMPD 的風險較高，且 CEA 濃度與疾病病程平行」📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)；預後段落補充「對於有轉移性疾病病史且血清 CEA 升高的病人亞群，隨時間追蹤血清 CEA 數值可能對疾病監測有用」，並指出所有 CEA 升高者都有轉移性疾病（但非所有轉移者 CEA 皆升高）📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。此外 SLNB 也被主張用於高轉移風險者（如侵襲性疾病或血清 CEA 濃度升高者）📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。
• ④ ❌ 不成立──方向相反。「由潛在附屬器癌或內臟惡性腫瘤引起的繼發性 EMPD 的預後，通常比原發性 EMPD 差，並取決於潛在癌症的預後」📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。對照之下，原發性 EMPD 在適當治療下預後極佳，多項研究的 5 年總存活率介於 72% 至 91%📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。正確版本應為「此類病患的預後較 primary EMPD 差」。

✅ 答案： 官方答案 (A) = ①③。①為 secondary EMPD 的標準免疫表型，③ CEA 為公認的追蹤指標；②誤把 PET-CT 當作 micrometastasis 的偵測工具（應為 SLNB），④把 secondary 與 primary 的預後順序顛倒。

🧠 延伸重點： 免疫染色表 114-3 完整對照：MPD：S100−、CK7+、CAM5.2+、CEA+、CK20−、EMA+、MUC1+、MUC2+；1° EMPD：S100−、CK7+、CAM5.2+、CEA+、CK20−、EMA+、GCDFP-15+、MUC1+、MUC2−、HER2/neu±；2° EMPD：CK7+、CAM5.2+、EMA+，並於底層大腸直腸腺癌時 CK20 與 MUC2 呈陽性、GCDFP-15 陰性📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。EMPD 診斷後標準檢查應含大腸鏡、膀胱鏡、女性骨盆腔檢查（含子宮頸抹片）與陰道鏡為第一線📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。預後不良因子：淋巴血管侵犯、真皮侵犯 >1 mm；一旦有淋巴結轉移，5 年存活率降至 0–20%📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。手術輔助技術可用術中冷凍切片、術前 scouting biopsies 與 Mohs 術中 CK7 免疫染色界定邊緣📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)。

📚 參考來源： 📖 佩吉特病 (Paget’s Disease)

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第 47 題

題目：
關於Langerhans cell histiocytosis (LCH)，下列敘述何者正確？

敘述：
① 組織免疫染色下可見 CD1a/S100B/CD207-positive之細胞，且過半數的病人有BRAF-V600E point mutation。
② Diabetes mellitus是LCH最常合併之內分泌疾病。
③ 造血系統、肝臟、脾臟屬於high-risk organ，若有LCH病灶整體預後較差。
④ 若針對只有侵犯皮膚的LCH，可以給予外用類固醇治療，通常會有很好的療效。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 兩個一字之差的陷阱：② 是 **diabetes insipidus（尿崩症）**不是 diabetes mellitus；④ 皮膚侷限型 LCH 用外用類固醇「療效甚微」，甚至「對局部類固醇無反應的皮疹反而被視為 LCH 的線索」。③要記住 risk organs 已把「肺」剔除，只剩造血系統、肝、脾。

官方解答： (A)

核心觀念： LCH 現被定義為一種罕見、異質性的樹突狀細胞腫瘤（發炎性骨髓腫瘤），特徵為具腎形細胞核的 CD1a/S100B/CD207 陽性單核細胞浸潤單一或多個器官系統📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。這些細胞與皮膚常駐成熟蘭格罕細胞不同，表現不成熟骨髓標記，與骨髓衍生前驅樹突狀細胞關係更近（「誤導的骨髓樹突狀細胞前驅物模型」）📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 成立。免疫表型：LCH 細胞的典型標記為 CD1a、S100B、CD207（Langerin）與 fascin，Stabilin-1 與 CD34 不表現；CD207 是辨識 Birbeck granules 相關 C 型凝集素的抗體，是最敏感的標記，故電子顯微鏡尋找 Birbeck granules（網球拍狀、柄部拉鍊樣）已不再為診斷所需📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。基因面：「60% 的 LCH 切片標本帶有 BRAF 的 V600E 突變」，圖 117-1 更載明 BRAF 基因突變見於 50% 至 65% 的 LCH 病例，其中 BRAF-V600E 為最常見（另有 V600D、600DLAT、T599A）；BRAF 野生型者中約 33% 帶 MAP2K1 突變，共同導致 MEK/ERK 普遍活化📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。「過半數」與 60% 相符。
• ② ❌ 不成立。「尿崩症（diabetes insipidus）是 LCH 中最常見的內分泌病變」──病人表現多尿、煩渴與夜尿，係分泌抗利尿激素的腦下垂體後葉細胞受損所致；約 4% 病人的特發性尿崩症可早於 LCH 診斷，而已診斷 LCH 者發展尿崩症的風險約 24%，且大多數即使治療仍持續存在📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。顏面骨與前／中顱窩病灶被歸類為「CNS-risk」病灶，與發展 CNS 疾病（如尿崩症）風險增加 3 倍相關📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。正確版本應為「Diabetes insipidus 是 LCH 最常合併之內分泌疾病」。（其他腦下垂體前葉相關異常如性腺功能低下、生長遲滯、甲狀腺功能障礙與葡萄糖代謝異常亦可出現，故建議完整內分泌檢查📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。）
• ③ ✅ 成立。「危險器官（at-risk organs）包括造血系統、肝臟與脾臟。肺已不再被視為高危險器官，因為近期研究無法證實肺侵犯為負面預後因子」📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。預後段落確認「危險器官（如肝臟、脾臟與骨髓）的侵犯也與不良結局相關」📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。判定標準具體化：肝在鎖骨中線肋緣下 >3 cm、高膽紅素血症 >3 倍正常、白蛋白 <30 g/dL、GGT >2 倍、ALT/AST >3 倍、腹水、水腫或肝內結節；脾在鎖骨中線肋緣下可觸及 >3 cm；造血系統侵犯輕度為 Hb 7–10 g/dL 與／或血小板 2–10 萬，重度為 Hb <7 g/dL 且血小板 <2 萬📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。多器官病人結局最重要的預測因子則是最初 6 週對全身治療的反應（完全緩解／中間反應／進展者 5 年存活率分別為 95%／83%／57%）📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。
• ④ ❌ 不成立。教科書治療段落明言：「在 LCH 侷限於皮膚的兒童中，觀察與等待（watch-and-wait）策略是最佳方法。可嘗試以皮質類固醇藥膏進行局部治療，但局部類固醇顯示療效甚微。對局部類固醇無反應的皮疹被視為 LCH 的線索」📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。因此「通常會有很好的療效」與教科書相反。其他局部選項包括 imiquimod、tacrolimus、病灶內類固醇注射、CO₂ 雷射或切除單一結節；成人皮膚病灶可用氮芥藥膏（nitrogen mustard ointment）；narrowband UVB 對丘疹與濕疹樣病灶可能有效（有結節時則否）；局部治療無效可用全身性糖皮質素、thalidomide 或低劑量 methotrexate📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。

✅ 答案： 官方答案 (A) = ①③。①的免疫表型與 BRAF-V600E 過半數皆與教科書數字（50%–65%）相符；③的 risk organs 三件組（造血系統、肝、脾）與「肺已除名」為近年更新重點。②為 insipidus/mellitus 之字面陷阱、④則與「局部類固醇療效甚微」的教科書敘述相反。

🧠 延伸重點： LCH 器官受侵頻率：骨骼 77% > 淋巴結 19% > 肝 16% > 脾 13% > 肺 10% > CNS 6%📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。骨病灶影像呈「punched out」溶骨區，兒童頸椎受侵可致 vertebra plana（椎體塌陷可為最顯著診斷線索）📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。傳統四分類：Hashimoto-Pritzker（自癒性，2–3 個月消退）、eosinophilic granuloma、Hand-Schüller-Christian（尿崩症＋骨病灶＋眼球突出三聯徵）、Letterer-Siwe（最具侵襲性，紫癜為不良預後徵象）📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。BAL 液中 >5% CD1a+ 細胞在非吸菸者具診斷性📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。新型治療：BRAF 與 MEK 抑制劑，以及基於高度 PD-L1 表現的抗 PD-1/PD-L1 治療📖 組織球增生症 (Histiocytosis)。

📚 參考來源： 📖 組織球增生症 (Histiocytosis)

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第 48 題

題目：
45歲男性，右小腿發現一黑色腫瘤，經excisional biopsy證實為nodular melanoma Breslow thickness 3 mm, BRAF mutation陽性。針對此病患之敘述何者錯誤？

選項：
(A) 建議excisional margin 2 cm加上術中前哨淋巴結切片。
(B) 手術後發現前哨淋巴結腫瘤轉移，建議接受淋巴結廓清術 (complete lymph node dissection) 可以增加此病患之disease free survival。
(C) 因前哨淋巴結腫瘤轉移，宜接受adjuvant therapy如immune check point inhibitor。
(D) 此病患追蹤的過程中發現遠端皮膚轉移，若轉移的病灶可藉由手術切除則應盡量切除。

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： MSLT-II／DECOG-SLT 兩大試驗改寫的臨床準則──SLN 陽性後的 CLND 只降低區域淋巴結復發率，並不改善無復發存活或整體存活，已不再常規建議；取而代之的是把 SLN 陽性者導向 adjuvant 免疫檢查點抑制劑。同時記住 Breslow >2 mm → 切緣 2 cm。

官方解答： (B)

核心觀念： 原發皮膚黑色素瘤的治療標準是廣泛局部切除（WLE），切緣依 Breslow 厚度而定；SLNB 是辨識微轉移的強大分期工具（可與 WLE 同時施行以獲最大準確度），但就整體族群而言並非治療性處置📖 黑色素瘤 (Melanoma)。近十年免疫檢查點阻斷劑與 BRAF/MEK 抑制劑的問世，使第 IV 期黑色素瘤中位整體存活達 2 年並有長期腫瘤控制機會📖 黑色素瘤 (Melanoma)。

逐選項分析：

• (A) ✅ 正確（故不選）。切緣建議依 Breslow 厚度：原位黑色素瘤 0.5–1 cm；<1 mm 為 1 cm；1–2 mm 為 1–2 cm；>2 mm 建議 2 cm（本例 3 mm 適用），且更寬（達 5 cm）並未顯示對局部復發率有額外益處📖 黑色素瘤 (Melanoma)。SLNB 理想上應與原發病灶的 WLE 同時施行以獲最大準確度──若在 WLE 之後、於淋巴引流已被手術改變的區域或局部皮瓣之後施行，可能因放射性膠體與染劑注射位置遠離真正原發部位而不準確📖 黑色素瘤 (Melanoma)。故「2 cm 切緣＋術中 SLNB」完全符合。
• (B) ❌ 錯誤（本題答案）。DECOG-SLT 試驗：近 500 位 SLN 陽性（至少 1 mm 轉移）病人隨機分配 CLND 或觀察，結果 3 年整體存活 CLND 組 81.2% vs 觀察組 81.7%（HR 0.96；P = .87）；兩組唯一差異是區域淋巴結復發率（8.3% vs 14.6%，P = .029），但此發現未轉化為無復發存活的益處──CLND 組 3 年無復發存活 66.8%、觀察組 67.4%（P = .75）📖 黑色素瘤 (Melanoma)。教科書據此結論：「因此，CLND 對前哨淋巴結陽性的病人不再被建議」，且「MSLT-II 試驗的近期資料支持此建議」、「兩試驗的最終分析證實這些結果，立即性 CLND 並無顯著益處。因此，此處置在僅有顯微結節疾病的病人中不再被建議」📖 黑色素瘤 (Melanoma)。正確版本應為：SLN 陽性者行 CLND 並不能增加 disease-free survival（亦不改善整體存活），僅降低區域淋巴結復發率；CLND 目前保留給**臨床上明顯（巨觀）淋巴結轉移（第 IIIB/IIIC 期）**者📖 黑色素瘤 (Melanoma)。
• (C) ✅ 正確（故不選）。教科書於 SLNB 段落結語即指出「前哨陽性的病人或可被選用於輔助治療（adjuvant therapy）」📖 黑色素瘤 (Melanoma)。輔助治療對象為已手術切除但高復發風險者（厚原發或結節疾病）；用於第 IV 期的免疫檢查點阻斷劑已在第 III 期輔助情境被研究，ipilimumab 與 nivolumab 已獲 FDA 核准📖 黑色素瘤 (Melanoma)。Ipilimumab 10 mg/kg 使中位無復發存活從安慰劑的 17.1 個月延長至 26.1 個月，3 年無復發存活 34.8% → 46.5%；而毒性較低的抗 PD-1 藥物 nivolumab 與 pembrolizumab（CheckMate 238、KEYNOTE-054）「甚至更有效且耐受性更佳──使復發的相對風險減半」📖 黑色素瘤 (Melanoma)。本例 BRAF 突變陽性，亦可考慮 BRAF/MEK 抑制劑之標靶輔助路線。
• (D) ✅ 正確（故不選）。「一般而言，區域中途（in-transit）或衛星疾病只要可能應以治癒為目的手術切除」📖 黑色素瘤 (Melanoma)；即使進入血液性擴散階段，「孤立內臟轉移的手術切除（即 metastasectomy）仍可考慮，且在某些病人可施行並有長期的無病間期……皮膚／皮下或遠端淋巴結轉移的手術切除可能帶來改善的局部區域控制與降低的發病率」📖 黑色素瘤 (Melanoma)。治療流程圖亦明列「第 IV 期：孤立轉移考慮 metastasectomy」📖 黑色素瘤 (Melanoma)。此外，在放射學證明穩定 3 至 6 個月後切除的孤立轉移，在某些病人與延長存活相關📖 黑色素瘤 (Melanoma)。

🧠 延伸重點： SLNB 的分期價值：MSLT-I 顯示 SLN 狀態是強而有力的存活預測因子（5 年存活率 SLN 陰性 90.2% vs 陽性 72.3%）；即使 SLN 免疫染色中僅見單一黑色素瘤細胞也定義為前哨陽性（N1a），免疫染色可使 10%–20% 病人分期上升📖 黑色素瘤 (Melanoma)。CLND 期間可在高達 15%–20% 的 SLN 陽性者發現非 SLN 轉移📖 黑色素瘤 (Melanoma)。CLND 後的輔助放射治療可控制淋巴結盆內轉移，適應症為 ≥3 個淋巴結轉移、包膜外擴散或淋巴結直徑 >3 cm，但僅改善局部區域控制、對無復發或整體存活無影響📖 黑色素瘤 (Melanoma)。切片原則：疑似黑色素瘤應以窄切緣切除性切片（最大 5 mm），避免寬切緣以免影響後續 SLNB 準確度📖 黑色素瘤 (Melanoma)。不可切除病灶的局部選項包括 T-VEC 溶瘤病毒（IIIB/C 或 M1a）、電化學療法、病灶內 IL-2 與隔離肢體灌流📖 黑色素瘤 (Melanoma)。

📚 參考來源： 📖 黑色素瘤 (Melanoma)

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第 49 題

題目：
關於infantile hemangioma之治療，下列何者錯誤？

敘述：
① 合併PHACE (posterior fossa anomalies, hemangioma, arterial anomalies, cardiac anomalies, and eye anomalies) syndrome之病患亦可接受systemic propranolol治療，但建議劑量增加的速度應較一般病患緩慢。
② 低血糖是使用propranolol治療infantile hemangioma可能的副作用。
③ Systemic corticosteroid的效果較propranolol差。
④ 較大且有潰瘍之病灶應在開始治療時就使用較高劑量propranolol以加速潰瘍癒合。

選項：
(A) ①③
(B) ②④
(C) ①②③
(D) ④
(E) ①②③④

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 問「錯誤」但只有一項錯。關鍵記憶：PHACE、潰瘍或其他共病，都是要「更慢調升、更低目標劑量」的情境，絕不是加速衝高劑量——④把方向寫反了。①②③三句與 Fitzpatrick 第 118 章的敘述完全一致。

官方解答： (D)

核心觀念： Propranolol 是美國 FDA 唯一核准用於治療複雜性 IH 的藥物，對大多數有顯著發病風險的中重度 IH 為明確的第一線全身性藥物；與皮質類固醇（僅穩定 IH 生長、不導致退化）不同，propranolol 在絕大多數病例造成消退📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。其分子機制為病灶毛細血管收縮（用藥前 48 小時內即見顏色變化）、血管新生抑制（阻止生長）與誘導細胞凋亡（促使消退）📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。

逐敘述分析：

• ① ✅ 敘述正確（故不選）。「儘管早期有爭議，大多數 PHACE 病人可安全耐受 propranolol，不過建議使用最低有效劑量、考慮較慢的劑量調升，並將藥物分成 3 次給予而非標準的每日兩次給藥，以避免血中峰值濃度的顯著改變」📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。原因在於 PHACE 的血管病變：腦血管異常見於 >90% 病例，主動脈窄縮見於 19%–30%，已知可發生動脈缺血性中風，風險在 Willis 環內或之上的主要腦動脈阻塞或顯著狹窄、尤其合併主動脈窄縮時最高──緩慢調升可避免血壓／灌流的劇烈波動📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。PHACE 高達 90% 為女性，臉部節段型 IH 面積 ≥22 cm² 者約三分之一符合 PHACE 標準（S1 額顳段與 S3 下頷段關聯最高）📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。
• ② ✅ 敘述正確（故不選）。「propranolol 罕見觀察到的潛在重要不良反應包括低血糖、症狀性低血壓或心搏過緩、喘鳴、支氣管痙攣與腹瀉」📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)；常見副作用則為睡眠障礙（11.4%，含疲倦、躁動、惡夢、失眠）、肢端發紺與無症狀暫時性血壓或心率下降📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。臨床上預防低血糖的做法明列於教科書：預先指導、與餵食一起給藥、頻繁餵食，並在口服攝取量減少時減量或暫停劑量；先前存在的血糖疑慮亦是偏向住院啟動的因素之一📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。
• ③ ✅ 敘述正確（故不選）。「全身性皮質類固醇先前被視為造成變形、危及健康或危及生命之 IH 的第一線治療，鑑於 β-阻斷劑的療效、安全性與改善的耐受性，現在已很少使用」📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。效果差距的本質在於「與皮質類固醇不同──後者穩定 IH 生長但不導致退化──propranolol 在絕大多數病例中造成消退」📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。數據面：類固醇（prednisone/prednisolone 2–3 mg/kg/day）統合分析反應率 84%，且 3 mg/kg/day 雖較有效（94% vs 75%）但不良事件更多；相對地 propranolol 於 456 人隨機試驗中，3 mg/kg/day 持續 6 個月有最高效益風險比、88% 於第五週改善，另一近 1100 人世代研究中 91.4% 有臨床顯著改善，整體反應率報告達 98%📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。類固醇短期併發症包括庫欣樣面容 71%、人格改變 29%、胃部刺激 21%、身高（35%）與體重（42%）增加減少等📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。
• ④ ❌ 敘述錯誤（本題答案）。教科書給藥原則為由低劑量緩慢調升：「劑量通常從 1 mg/kg/day 分 2 次給予開始，每 3 至 7 天以 0.5 mg/kg/day 的增量增加，至目標劑量 2 至 3 mg/kg/day 之間。大多數臨床醫師使用 2 mg/kg/day。在 PHACE 症候群、潰瘍或其他共病情況下，可能需要較慢的劑量調升或較低的目標劑量」📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。因此「較大且有潰瘍之病灶應在開始治療時就使用較高劑量」與教科書相反──正確版本為潰瘍性病灶反而需要更慢的調升或更低的目標劑量。潰瘍本身的處置應先做局部傷口照護、屏障保護與疼痛控制（局部 mupirocin 或 metronidazole 控制定植、生物封閉性敷料或厚塗凡士林軟膏、口服 acetaminophen ± codeine、極少量局部 lidocaine），經 2–3 週適當照護仍嚴重或未癒合者，才進一步採全身性 β-阻斷劑、局部 timolol maleate 或脈衝染料雷射（PDL）📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。

✅ 答案： 題幹問「錯誤」，僅④違背教科書的劑量調升原則，故為 (D) ④。①（PHACE 慢調升、分 3 次）、②（低血糖為罕見但重要副作用）、③（類固醇僅穩定生長、propranolol 造成消退）皆與 Fitzpatrick 第 118 章逐句相符。

🧠 延伸重點： 潰瘍是 IH 最常見併發症（轉診族群 >20%），多在增生期出現、發作中位年齡 4 個月，好發於大型／節段型 IH 及口周、肛周、間擦等潮濕摩擦部位；<3 個月嬰兒出現早期灰白色變色是即將潰瘍的敏感標記📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。啟動 β-阻斷劑的關鍵適應症：臉部變形、現存或即將發生的功能損害、預防預期的永久性後遺症、減少手術需求📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。替代藥物：atenolol（β1 選擇性、無支氣管反應性）、nadolol（非選擇性但無法穿越血腦障壁、減少神經認知疑慮），惟美國皆無液體劑型📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。局部 timolol 效力比 propranolol 強 8–10 倍，對較薄的 IH 最有效，顏色改善優於體積改善📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。停藥後可發生反彈性生長，但通常對再次治療反應良好📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)。

📚 參考來源： 📖 血管腫瘤 (Vascular Tumors)

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第 50 題

題目：
關於Merkel cell carcinoma，下列敘述何者正確？

選項：
(A) Merkel cell polyoma virus陽性之病患可以用viral oncoprotein antibody來追蹤疾病是否復發。
(B) 所有Merkel cell carcinoma皆可以在組織免疫染色下見到cytokeratin-20 perinuclear dot pattern。
(C) 手術切除primary lesion時，若無法取得足夠的safety margin，可以選擇excision with narrow margin加上adjuvant radiotherapy或chemotherapy。
(D) Merkel cell carcinoma with unknown primary與已知原發腫瘤且分期相似的患者並無預後上的差異。

官方解答與詳解 (點擊展開)

🎯 考點： 四個常考陷阱一次到齊：(A) MCPyV oncoprotein（T-antigen）抗體效價可用於監測復發（是本題正解）；(B) 10%–20% 的 MCC 為 CK20 陰性，「所有」即錯；(C) 窄切緣＋輔助放射治療是合理路徑，但化療不是替代選項；(D) unknown primary 的 MCC 預後反而較好（推測為免疫介導的原發灶退縮）。

官方解答： (A)

核心觀念： MCC 是與紫外線、高齡、免疫抑制及 Merkel cell polyomavirus (MCPyV) 有關的神經內分泌皮膚癌；發生率雖比黑色素瘤少 40 倍，但預後明顯較差，5 年疾病相關死亡率 46%（相較侵襲性黑色素瘤 9%）📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。發生一個 MCC 腫瘤似乎需要「MCPyV 整合」或「廣泛 UV 誘導突變」二者之一：病毒陽性者屬低突變負荷（MCC-LO），病毒陰性者幾乎全為 UV 誘導的高突變負荷（MCC-HI）📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。

逐選項分析：

• (A) ✅ 正確（官方答案）。MCPyV 的關鍵致癌部分「oncoprotein（致癌蛋白）或 T-antigen」存在於約 80% 的所有 MCC 腫瘤中，此蛋白對大多數 MCC 的生長至關重要；「針對 MCPyV 致癌蛋白的抗體可使用臨床上可取得的血清學檢測偵測並測量。判定致癌蛋白抗體狀態對新診斷的 MCC 病人在臨床上有用……對於產生致癌蛋白抗體的病人，追蹤其抗體效價（antibody titer）可用以偵測早期 MCC 復發」📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。反之，不產生可偵測致癌蛋白抗體的病人有較高的復發風險，需以臨床與放射學檢查更密切追蹤📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。（注意區分：衣殼抗體 capsid antibodies 反映的是族群暴露史，5 歲時盛行率約 35%、15 歲約 50%，MCC 病人為 88% vs 配對對照 53%，並非復發監測工具📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。）
• (B) ❌ 錯誤。CK20 確為單一最有用的染色，且在皮膚內其表現僅限於 Merkel cells，「細胞角蛋白的『perinuclear dot（核周圓點）』型態基本上是 MCC 的病理特徵性（pathognomonic）表現」；但緊接著的一句即為關鍵：「然而，10% 至 20% 的 MCC 為細胞角蛋白-20 陰性」📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。故「所有」為過度絕對之敘述。正確版本應為「**絕大多數（約 80%–90%）**MCC 可見 CK20 perinuclear dot pattern」。
• (C) ❌ 錯誤。前半正確：「以窄但乾淨的邊緣切除（於 SLNB 時進行）後接續輔助性放射治療，在許多病例中是合理的處置方法」，且「若手術邊緣為陽性或顯微邊緣相對較窄（<0.5 cm），輔助性放射治療至關重要」📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。錯在把 chemotherapy 與 radiotherapy 並列為可替換選項：MCC 是「異常具放射敏感性」的腫瘤，輔助性放射治療高度有效，教科書明確主張「應避免過度激進的手術」並以放射治療補足📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)；相對地，「對於那些接受非常激進的手術切除、截肢，或對低風險疾病施行化學治療的病人，併發症率傾向較高，卻沒有改善結果」📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。正確版本應為「窄切緣切除 ＋ adjuvant radiotherapy」（原發部位切緣陰性者典型劑量 50–56 Gy，以 2 Gy 分次、每週 5 次、4–6 週）📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。
• (D) ❌ 錯誤──方向相反。「報告指出，沒有可辨識原發病灶（即『unknown primary』）的 MCC 病人，其結果優於相同分期且具已知原發腫瘤的病人」；教科書並提出機轉解釋：原發病灶的退縮可能由免疫介導，而原發不明病人的免疫系統可能能夠辨識並對此疾病做出反應──這也凸顯了 T 細胞治療與檢查點治療等免疫治療發展的重要性📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。AJCC 分期表中亦特別設有「IIIA 病理：未偵測到（unknown primary）＋臨床淋巴結陽性並經病理確認＋無遠端轉移」此一分類📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。正確版本應為「unknown primary 的 MCC 預後較同分期已知原發者為佳」。

🧠 延伸重點： 免疫染色鑑別（表 113-3 精神）：CK20 為關鍵（MCC＋，小細胞肺癌−）；CAM5.2 會與 MCC 及小細胞肺癌皆反應，缺乏選擇性、不能用以確診 MCC；LCA（白血球共同抗原） 排除淋巴瘤、S-100 排除黑色素瘤；CM2B4 抗體辨識 MCPyV large T-antigen，對 MCC 具特異性，約 20% 的 MCC（純 UV 誘導者）為陰性，病毒陽性可能與中度降低的復發風險相關📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。復發時序：約 80% 於診斷後 2 年內復發，3–5 年無復發者風險大幅降低；首次復發部位分布為局部 21%、區域淋巴結 27%、遠端 52%📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。淋巴結處置：臨床明顯者可選 completion lymphadenectomy 或淋巴結床放射治療，兩者區域控制率皆近 100%，但對顯微淋巴結疾病只應擇一施行，合併使用會大幅增加慢性淋巴水腫風險📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。組織學三型：intermediate（最常見）、small cell、trabecular（Toker 原始描述），皆與預後無明確關聯📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)。

📚 參考來源： 📖 默克細胞癌 (Merkel Cell Carcinoma)

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