使用說明
每題答案與詳解收在可展開的區塊中(點「官方解答與詳解」展開)。詳解中的 📖 連結會連到對應教科書網站。
逐題以四本皮膚科教科書 grounding,嵌入原考題臨床/病理圖片與教科書圖表;官方診斷為最終答案。
第 1 題
題目：
一名 26 歲女性因趾甲病灶求診，病甲碎屑真菌培養分離出單一菌種，如玻片。
(1) 請檢定玻片所示之真菌。(請寫出屬名即可) (2 分)
(2) 請問該菌在此患者趾甲病灶扮演的角色，下列何者是最佳答案 (單選): (2 分)
A. 是污染菌，不需理會。
B. 無法確認是否為致病菌。
C. 是致病菌，需極積治療。
考題圖片：
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🎯 一句話診斷線索： 趾甲培養分離出單一非皮癬菌黴菌 Fusarium →單次培養無法確認致病或污染。
官方答案： (1) Fusarium (2 分) (2) B (2 分)
診斷要點： 玻片形態為 Fusarium 屬 —— 一種非皮癬菌黴菌 (nondermatophyte mold)。真正的甲癬約三分之二由皮癬菌 (dermatophytes，以 T. rubrum 最常見) 造成；Fusarium、Acremonium、Aspergillus 等非皮癬菌黴菌來自土壤，在甲床可為污染菌，也可為致病菌，通常較難治療 📖 甲癬 (Onychomycosis)。淺表白色型甲癬 (SWO) 的致病原中即可見 Fusarium 📖 甲癬 (Onychomycosis)。
為何選 B： 非皮癬菌黴菌從單一次培養分離出來，無法據以確認其為致病菌。判定致病角色須符合更嚴格的條件 —— 一般要求 (a) KOH 直接鏡檢在甲內見到菌絲、(b) 至少兩次以上重複培養皆分離出同一非皮癬菌，且 (c) 排除同時存在的皮癬菌。單一次培養陽性不足以區分污染或定植，故最佳答案為「無法確認是否為致病菌」，而非直接下污染菌 (A) 或致病菌 (C) 的結論。
診斷確認： 臨床甲癬須以實驗室檢查佐證 —— KOH／PAS 顯微鏡檢與黴菌培養；培養敏感度較低但可辨識致病菌。KOH 陰性時可用 PAS 染色偵測甲內黴菌，或以 punch biopsy 取檢體 📖 甲癬 (Onychomycosis)。
鑑別診斷： DLSO (最常見型)、SWO (背側甲板粉筆樣白，T. mentagrophytes／黴菌)、PSO (近端，與免疫低下相關)、內生型 (endonyx)；臨床亦須排除乾癬甲、扁平苔癬甲、外傷性甲營養不良 📖 甲癬 (Onychomycosis)。
處置/治療： 非皮癬菌黴菌型通常較難治療。系統性 terbinafine 對皮癬菌最有效、對黴菌療效有限；itraconazole 對皮癬菌與念珠菌皆有效。趾甲療程需較長 (每日給藥 12 週或脈衝式數月)，因指甲生長緩慢，療程結束時甲外觀常仍未恢復 📖 甲癬 (Onychomycosis)。📚 參考來源： 📖 甲癬 (Onychomycosis)
第 2 題
題目：
一個 50 歲女性在右耳前方有一個約一公分大的紅色結節。此一結節已經有五個月之久。請問您的病理診斷為何?
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🎯 一句話診斷線索： 耳前紅色結節+上皮巢內大量淋巴球浸潤→cutaneous lymphadenoma（trichoblastoma 變異）。
官方答案： (Cutaneous) lymphadenoma (Trichoblastoma 亦可)
診斷要點： 皮膚淋巴腺瘤 (cutaneous lymphadenoma) 已被證實為毛母細胞瘤 (trichoblastoma) 的一種變異型；具釉質瘤樣特徵 (adamantinoid features) 的結節型 trichoblastoma 被認為與 cutaneous lymphadenoma 同義 📖 毛母細胞瘤 (Trichoblastoma)。好發於頭頸部 (本題耳前)，為良性生毛性腫瘤，臨床呈緩慢生長的膚色至紅色結節。
病理特徵： 界限清楚、無包膜的基底樣 (basaloid) 上皮性巢團，橫跨真皮並特徵性延伸入皮下；周邊柵欄狀排列 (peripheral palisading) 明顯，小葉周圍有間質凝聚。cutaneous lymphadenoma 的特色為上皮巢內含大量淋巴球 (與樹突細胞) 浸潤，形成「淋巴腺瘤」外觀。重要診斷輔助特徵：具突出的乳頭狀間質小體 (papillary mesenchymal bodies)、缺乏收縮 (retraction) 人工假象、無表皮／毛囊來源 —— 這些是用以與基底細胞癌區分的關鍵 📖 毛母細胞瘤 (Trichoblastoma)。
鑑別診斷： 最易誤診為①結節型基底細胞癌 (BCC)：trichoblastoma 位置較深 (深層真皮及皮下)、角化較少、無收縮假象、間質更明顯且有 papillary mesenchymal bodies；②傳統型 trichoepithelioma：後者較小、以中層真皮為中心。小切片上要有信心區分常很困難，故建議完整切除 📖 毛母細胞瘤 (Trichoblastoma)。
處置/治療： 良性，完整切除 (complete excision) 為首選 —— 兼具診斷與治療目的 📖 毛母細胞瘤 (Trichoblastoma)。📚 參考來源： 📖 毛母細胞瘤 (Trichoblastoma)
第 3 題
題目：
53 歲女性病人，下腹部有一 5x5mm 大小的丘疹如相片，根據病理變化您的診斷為何？
考題圖片：
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🎯 一句話診斷線索： 下腹丘疹+纖細吻合的網籃狀基底樣索狀→Pinkus 纖維上皮瘤（BCC 變異型）。
官方答案： Fibroepithelioma (of Pinkus) (Basal cell carcinoma、trichoblastoma 給 2 分)
診斷要點： Pinkus 纖維上皮瘤 (fibroepithelioma of Pinkus, FeP) 是基底細胞癌 (BCC) 的一種型態學變異型，於 McKee 列為 BCC 五大亞型之一 (nodular／ulcerative、diffuse、superficial、pigmented、fibroepithelioma of Pinkus) 📖 基底細胞癌 (Basal Cell Carcinoma)。典型好發於軀幹下背及腰薦部 (本題下腹部)，臨床呈膚色至粉紅色、無蒂或有蒂的柔軟丘疹或斑塊，外觀可類似皮膚纖維瘤或纖維瘤。
病理特徵： 特徵性為由表皮向下垂懸、互相吻合的纖細基底樣上皮索狀 (fenestrated/reticulated basaloid cords) 埋於增生的纖維血管間質中，形成網籃狀 (lace-like) 結構；索狀上皮周邊仍見柵欄狀排列。此為 BCC 的分化型態，故 BCC 亦可接受為答案 📖 基底細胞癌 (Basal Cell Carcinoma)。
鑑別診斷： ①普通型 BCC (FeP 本質即 BCC)；②trichoblastoma／trichoepithelioma —— 兩者同樣呈基底樣索狀結構，官方亦給 trichoblastoma 2 分；③脂漏性角化、皮膚纖維瘤 (臨床鑑別) 📖 基底細胞癌 (Basal Cell Carcinoma)。
處置/治療： 屬低度惡性 BCC，以局部完整切除為主，預後良好、轉移罕見 📖 基底細胞癌 (Basal Cell Carcinoma)。📚 參考來源： 📖 基底細胞癌 (Basal Cell Carcinoma)
第 4 題
題目：
76 歲女性病人在左前臂有一個約 1x1 公分的腫瘤 (如相片)。您的診斷為何?
考題圖片：
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🎯 一句話診斷線索： 前臂疣狀腫瘤+棘層肥厚平整下緣+真皮乳頭泡沫細胞→verruciform xanthoma。
官方答案： Verruciform xanthoma
診斷要點： 疣狀黃瘤 (verruciform xanthoma) 是一種不常見、無症狀病灶，最常見於成人口腔 (下頜／上頜前磨牙區牙齦)，患者血脂正常 (normolipidemic)。皮膚型極為罕見，可見於耳、鼻、唇、指(趾)及手臂等處，多數皮膚病例發生於肛門生殖器部位 📖 疣狀黃瘤 (Verruciform Xanthoma)。臨床可為疣狀斑塊或灰粉色結節，本題左前臂 1 cm 腫瘤符合罕見皮膚型。
病理特徵： 外生性病灶，明顯而規則的棘層肥厚 (acanthosis)、程度不一的乳頭瘤病、角化不全與角化過度；表皮突均勻球狀、全部延伸至相同深度形成特徵性平整下緣 (level lower border)。延長表皮突之間突顯的真皮乳頭內充滿泡沫狀脂質充填巨噬細胞 (foamy lipid-laden macrophages，即 xanthoma cells)。常見角質層內嗜中性球及角質形成細胞壞死；無上皮非典型性、無病毒包涵體 📖 疣狀黃瘤 (Verruciform Xanthoma)。
鑑別診斷： ①病毒疣：VX 缺乏空泡化、團塊狀角質透明顆粒、層狀角化不全與包涵體；②顆粒細胞瘤：上方鱗狀上皮呈浸潤性生長 (VX 為外生性)，顆粒細胞大、PAS 陽性；③疣狀癌：兼具外生與內生球狀上皮突起，無黃瘤細胞 📖 疣狀黃瘤 (Verruciform Xanthoma)。
處置/治療： 良性、病程長，局部切除後極少復發 📖 疣狀黃瘤 (Verruciform Xanthoma)。🖼 教科書圖表：
棘層肥厚、角化過度與平整下緣
廣泛角質形成細胞壞死伴多形核浸潤
📚 參考來源： 📖 疣狀黃瘤 (Verruciform Xanthoma)
第 5 題
題目：
四十五歲女性右側臉頰出現一個緩慢變大的紅色腫塊，皮膚科於是做了切片如所示。
(1) 依病理切片您的判斷最有可能是: (2 分)
(2) 病灶特徵之特殊染色或免疫染色結果應為? (單選，2 分)
A. CD1a(+), S-100(+)
B. PAS(+), Mucicarmine(+)
C. S100(+), CD68(+).
D. Fite’s acid fast stain (+)
E. PAS(+). Mucicarmine(-)
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🎯 一句話診斷線索： 臉頰紅腫塊+大型組織球 emperipolesis+S100/CD68 陽性→Rosai-Dorfman disease。
官方答案： (1) Rosai-Dorfman disease (2 分) (2) C (2 分)
診斷要點： Rosai-Dorfman 病 (RDD，即伴大量淋巴結病的竇組織球增生症) 是罕見、良性、自限性的組織球反應性增生。皮膚型 RDD (cutaneous RDD) 可在無淋巴結及全身異常下單獨出現，好發於稍年長族群 (第五個十年)、女性較多、亞洲人盛行率較高；本題 45 歲女性臉頰緩慢增大的紅色腫塊為典型皮膚型表現 📖 Rosai-Dorfman 病 (Rosai-Dorfman Disease)。
病理／免疫特徵 (為何選 C)： 真皮 (有時皮下) 緻密浸潤，由具豐富淡染嗜伊紅性細胞質的大型組織球組成，其細胞質內可見完整的淋巴球／紅血球／顆粒球 —— 即特徵性的伸入運動 (emperipolesis)，另混雜淋巴球與漿細胞。免疫染色：組織球為 S100 蛋白 (+) 及巨噬細胞標記 CD68 (+)，故選 C；CD1a 為陰性 (可與 Langerhans 細胞組織球增生症區分) 📖 Rosai-Dorfman 病 (Rosai-Dorfman Disease)。
各選項排除： A (CD1a+/S100+) → Langerhans cell histiocytosis；B/E (PAS±、Mucicarmine) → 真菌或黏液產生腫瘤；D (Fite 抗酸+) → 麻風／分枝桿菌感染 —— 均非 RDD 的免疫表型。
鑑別診斷： ①Langerhans 細胞組織球增生症：組織球較小、腎形折疊核、表皮趨向性、CD1a／langerin 陽性；②發疹性黃瘤：組織球 S100 陰性、無 emperipolesis；③JXG 家族：factor XIIIa 陽性、S100 陰性或局部陽性 📖 Rosai-Dorfman 病 (Rosai-Dorfman Disease)。
處置/治療： 大多良性、可部分或完全自發緩解 (可能需數年)；皮膚型預後佳，症狀病灶可手術切除 📖 Rosai-Dorfman 病 (Rosai-Dorfman Disease)。🖼 教科書圖表：
大型組織球混雜淋巴球與漿細胞
emperipolesis (高倍)
組織球 S100 陽性
第 6 題
題目：
一位 3 個月大的男嬰，最近數周發現在頭皮上有一快速生長的斑塊（臨床照片如圖），根據皮膚切片的發現及臨床病史，您覺得最可能的診斷為？
考題圖片：
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🎯 一句話診斷線索： 嬰兒頭皮快速斑塊+組織球 Touton 巨細胞+CD68/factor XIIIa→juvenile xanthogranuloma。
官方答案： Plaque-type xanthogranuloma ((Juvenile) xanthogranuloma 亦可)
診斷要點： 幼年性黃色肉芽腫 (juvenile xanthogranuloma, JXG) 發生於生命最初 5 年，通常在第一年內，甚至出生時即存在；兩性相等、多為高加索人。典型為頭頸部單發皮膚結節，其次為軀幹或上肢。本題 3 個月大男嬰頭皮快速生長的斑塊符合斑塊型 (plaque-type) JXG 📖 幼年性黃色肉芽腫 (Juvenile Xanthogranuloma)。
病理／免疫特徵： 真皮內組織球浸潤，早期病灶黃瘤化 (泡沫化) 形態常缺如；成熟病灶可見脂質化組織球與特徵性的Touton 巨細胞。免疫染色組織球呈 CD68 (+)、factor XIIIa (+)，而 S100 陰性或僅局部陽性、CD1a 陰性 (可與 Langerhans 細胞組織球增生症區分) 📖 幼年性黃色肉芽腫 (Juvenile Xanthogranuloma)。
臨床特徵： 黃色、橙色、紅棕色或膚色的丘疹／結節 (本題呈斑塊)，直徑數毫米至數公分；外觀可能類似 Spitz nevus 或 mastocytoma。病灶傾向於數月至數年間自行變平消退，可留萎縮或色素減退疤 📖 幼年性黃色肉芽腫 (Juvenile Xanthogranuloma)。
重要關聯： JXG 與第一型神經纖維瘤病 (NF1) 及／或幼年型骨髓單核球性白血病 (JMML) 有充分記載的三聯關聯 —— 見到多發性 JXG 合併 NF1 時應警覺 JMML 風險 📖 幼年性黃色肉芽腫 (Juvenile Xanthogranuloma)。
鑑別診斷： Langerhans cell histiocytosis (CD1a+)、Spitz nevus、mastocytoma、benign cephalic histiocytosis 📖 幼年性黃色肉芽腫 (Juvenile Xanthogranuloma)。
處置/治療： 皮膚病灶多數自限，通常僅需觀察；眼部或內臟受累者才需進一步評估與處置 📖 幼年性黃色肉芽腫 (Juvenile Xanthogranuloma)。🖼 教科書圖表：
嬰兒特徵性紅棕色結節
第 7 題
題目：
一位 59 歲男性，最近幾個月在大腿上發現一個逐漸變大，紅色硬幣大小的斑塊，有輕微的癢感，因為很擔心是皮膚癌，因此前來求診。皮膚切片的結果如玻片。請問您的診斷為何？
考題圖片：
官方答案與詳解 (點擊展開)
🎯 一句話診斷線索： 大腿環狀斑塊隆起邊緣+圓錐狀板層(cornoid lamella)其下顆粒層減少→porokeratosis。
官方答案： Porokeratosis (Mibelli type)
診斷要點： 汗孔角化症 (porokeratosis) 是慢性進行性角化障礙，臨床特徵為過度角化的丘疹或斑塊，周圍環繞線狀、隆起的邊緣並向外離心性擴展。經典 Mibelli 型 (PM) 多於嬰幼兒期發病，表現為無症狀、棕色至膚色的環狀斑塊，過度角化邊緣高度常 >1 mm 並帶有特徵性縱向溝紋 (longitudinal furrow)；病灶可增大至數公分，好發於單側肢體 📖 汗孔角化症 (Porokeratosis)。本題大腿硬幣大小、逐漸變大的環狀斑塊符合此型。
病理特徵 (診斷關鍵)： 病灶隆起推進緣可見圓錐狀板層 (cornoid lamella) —— 一條染色不良的角化不全細胞薄柱，斜向貫穿整個角質層；其正下方顆粒層缺如或明顯減少，下方角質細胞可見海綿水腫與皺縮核。此為所有汗孔角化症共通、但非絕對特異性的組織學標記 📖 汗孔角化症 (Porokeratosis)。
鑑別診斷 (呼應「擔心皮膚癌」)： ①光化性角化症：也可見 cornoid lamella，但有細胞學非典型性；②尋常疣：可見角化不全堆積及挖空細胞；③其他汗孔角化症亞型 (DSAP、線狀型等)。須注意除點狀型外所有亞型皆可惡性退化 (最常為 SCC，亦有 Bowen 病與 BCC)，線狀型及巨大病灶風險最高 📖 汗孔角化症 (Porokeratosis)。
處置/治療： 慢性緩慢進行，通常僅需疾病監測。困擾或美觀考量可用強效外用類固醇、角質溶解劑、外用類維生素 A、5-FU、imiquimod、calcipotriol、冷凍、CO₂／脈衝染料／Nd:YAG 雷射；口服類維生素 A 效果較可重現但停藥常復發。巨大或線狀病灶及免疫抑制者須密切監測並降低切片閾值 📖 汗孔角化症 (Porokeratosis)。🖼 教科書圖表：
圓錐狀板層貫穿角質層，其下顆粒層減少
📚 參考來源： 📖 汗孔角化症 (Porokeratosis)
第 8 題
題目：
一個 58 歲女性在右臉頰有一個約一公分大的肉色結節。此一結節已經有半年之久。
(1) 請問您的病理診斷為何? (2 分)
(2) 請問您必需排除何處來的腫瘤轉移? (舉出兩處) (2 分)
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🎯 一句話診斷線索： 臉頰結節+黏液湖懸浮上皮島+CK7+/CK20−→原發皮膚黏液癌，須排除乳房/腸胃轉移。
官方答案： (1) Mucinous (eccrine) carcinoma (2 分) (2) Breast、colon、stomach (2 分，寫出 2 項即可)
診斷要點： 原發性皮膚黏液癌 (primary cutaneous mucinous carcinoma) 是罕見的汗腺腫瘤，好發於頭頸部，尤其眼瞼，其次臉部 (本題右臉頰)。臨床為緩慢生長、膚色／紅斑性／藍色結節；好發年長者 (中位 62 歲)。病程惰性，局部具侵襲性、常復發 (26%)，但遠端轉移罕見 📖 原發性皮膚黏液癌 (Primary Cutaneous Mucinous Carcinoma)。
病理特徵： 真皮內腫瘤，被纖細纖維間隔分隔成小區室，間隔包圍淡染黏液湖，其中懸浮著立方狀腫瘤細胞島 (小型泡狀核、粉染／空泡細胞質)；常見類似乳房 DCIS 的原位成分 (篩狀／實性／微乳頭)，辨識原位成分可確認為原發皮膚腫瘤 📖 原發性皮膚黏液癌 (Primary Cutaneous Mucinous Carcinoma)。
免疫／黏液組化： 黏液為 PAS(+)、Alcian blue pH 2.5(+)、mucicarmine(+)；腫瘤細胞 AE1/AE3、EMA、CEA、CAM 5.2、CK7(+) 但 CK20(−)、ER／PR 陽性；可局部見肌上皮層 (p63、SMA、calponin) —— 保留的肌上皮支持皮膚原發 📖 原發性皮膚黏液癌 (Primary Cutaneous Mucinous Carcinoma)。
為何要排除轉移 (第 2 小題)： 皮膚黏液癌組織學上可能與轉移性黏液腺癌無法區分，尤其源自乳房 (mammary)；來自胃腸道 (colon／stomach) 與卵巢的腫瘤亦須納入鑑別。故本題答「乳房、大腸、胃 (任 2)」。鑑別要點：原發皮膚型富含唾液黏液 (Alcian blue pH 2.5 陽性、pH 1.0／0.4 陰性)、CK20 陰性、有肌上皮層；胃腸道轉移產生硫酸黏液 (Alcian blue pH 1.0／0.4 陽性)、CK20 陽性；乳癌極少以皮膚轉移為初始表現，故發生於臉／眼瞼者幾可確定為原發 📖 原發性皮膚黏液癌 (Primary Cutaneous Mucinous Carcinoma)。
處置/治療： 完整局部切除 (廣泛邊緣或 Mohs)；因高局部復發率須長期追蹤；診斷後應臨床排除乳房、胃腸道、卵巢等原發灶 📖 原發性皮膚黏液癌 (Primary Cutaneous Mucinous Carcinoma)。🖼 教科書圖表：
上皮成分分散於黏液湖中
黏液 PAS 陽性、Alcian blue pH 2.5 陽性
第 9 題
題目：
一位 16 歲男性，身上一紅色結節，請問您的病理診斷為何?
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🎯 一句話診斷線索： 青少年紅色結節+梭形上皮樣細胞隨深度成熟+Kamino bodies→Spitz nevus。
官方答案： Spitz nevus
診斷要點： Spitz 母斑 (Spitz nevus；亦稱 spindle and epithelioid cell nevus) 為良性黑色素細胞母斑，最常見於兒童與青少年 (本題 16 歲男性)。臨床典型為單一、快速生長、無症狀、粉紅色或紅棕色、圓頂狀的丘疹或結節，直徑常 <1 cm，富含血管故臨床可誤認為 pyogenic granuloma。好發頭頸部 (尤其臉頰) 或四肢 📖 Spitz 母斑、非典型 Spitz 母斑與 spitzoid 黑色素瘤 (Spitz nevus, atypical Spitz nevus and spitzoid melanoma)。
病理特徵 (良性線索)： 圓頂狀、對稱、楔形輪廓、側向境界清楚；由梭形及／或上皮樣細胞組成，具豐富嗜伊紅性細胞質、囊泡狀核與小嗜伊紅性核仁。特徵包括：隨深度成熟 (maturation with depth)、細胞巢周圍收縮 (retraction) 假象、缺乏黏附性的交界處細胞巢、常見 Kamino bodies (嗜伊紅性小體)；「一致性 (uniform)」多形性、有絲分裂僅侷限於淺層且不為非典型 📖 Spitz 母斑、非典型 Spitz 母斑與 spitzoid 黑色素瘤 (Spitz nevus, atypical Spitz nevus and spitzoid melanoma)。皮膚鏡下無色素型呈點狀血管型態。
鑑別診斷 (最重要)： 與 melanoma (spitzoid melanoma) 的鑑別 —— Spitz nevus 有對稱、側向境界清楚、隨深度成熟、淺層有絲分裂；melanoma 則生長雜亂、側緣不規則、深部有絲分裂與非典型、成熟受損、廣泛佩吉特樣擴散。深部或非典型有絲分裂、成熟受損延伸至基底應高度懷疑惡性。40 歲以上患者出現 spitzoid 病灶時，為 melanoma 的機率遠高於良性母斑，須極謹慎並尋求黑色素細胞病理專家第二意見 📖 Spitz 母斑、非典型 Spitz 母斑與 spitzoid 黑色素瘤 (Spitz nevus, atypical Spitz nevus and spitzoid melanoma)。介於兩者間者稱非典型 Spitz 母斑 (atypical Spitz tumor / STUMP)。
處置/治療： 建議完整切除並確認邊緣乾淨，以避免將 spitzoid melanoma 誤判為良性而治療不足；不完全切除者可能復發 📖 Spitz 母斑、非典型 Spitz 母斑與 spitzoid 黑色素瘤 (Spitz nevus, atypical Spitz nevus and spitzoid melanoma)。🖼 教科書圖表：
上皮樣變異型：一致性多形性
交界處細胞巢周圍的收縮假象
📚 參考來源： 📖 Spitz 母斑、非典型 Spitz 母斑與 spitzoid 黑色素瘤 (Spitz nevus, atypical Spitz nevus and spitzoid melanoma)
第 10 題
題目：
35 歲女性，左手臂一皮下結節，請問您的病理診斷為何?
官方答案與詳解 (點擊展開)
🎯 一句話診斷線索： 年輕女性前臂快速皮下結節+羽毛狀黏液樣間質+SMA陽性→nodular fasciitis。
官方答案： Nodular fasciitis（結節性筋膜炎）
診斷要點： 年輕至中年成人（尤其女性），四肢（特別是前臂）快速生長的皮下結節，直徑很少超過 4–5 cm，常伴疼痛或壓痛；生長極快，多數病人在察覺腫塊後 3 個月內就醫。此為病因不明的旺盛反應性/腫瘤性增生，具自限性（可自發消退）。本題「35 歲女性、左手臂、皮下結節」完全吻合 nodular fasciitis 的典型好發族群與部位。📖 結節性筋膜炎 (Nodular Fasciitis)
病理/免疫特徵： 界限相對分明但無包膜 (unencapsulated) 的腫塊，由飽滿梭形細胞 (plump spindled cells) 構成，分布於疏鬆的黏液樣 (myxoid) 與膠原性間質中，呈典型的羽毛狀 (feathery)、微囊狀 (microcystic「tissue-culture」) 外觀；薄壁血管放射狀分支穿行，常見出血灶與稀疏的淋巴細胞浸潤，偶見破骨細胞型多核巨細胞。梭形細胞有絲分裂活躍但絕不會異型 (no atypical mitoses)。分子上以 **USP6 基因重排（MYH9-USP6 fusion 等）**確立其腫瘤性本質。免疫組化：SMA 瀰漫強陽性、calponin 常陽性；desmin 與 h-caldesmon 陰性，符合肌纖維母細胞 (myofibroblastic) 分化。📖 結節性筋膜炎 (Nodular Fasciitis)
鑑別診斷： ①真皮變異型須與良性纖維組織球瘤 (benign fibrous histiocytoma) 區分（後者較多形性、actin 僅局部或陰性）；②因細胞豐富、核分裂多，須避免誤判為肉瘤——診斷困難時「異常核分裂象、核濃染/多形性、壞死」才提示惡性，nodular fasciitis 皆缺乏；③血管內變異型 (intravascular fasciitis) 侵犯血管全層可模擬血管侵犯，須留意其溫和組織學。📖 結節性筋膜炎 (Nodular Fasciitis)
處置/治療： 良性、自限性，單純局部切除即可；復發率低，一旦復發反而應重新檢視診斷是否正確。📖 結節性筋膜炎 (Nodular Fasciitis)🖼 教科書圖表：
黏液樣間質造成的羽毛狀外觀
梭形細胞 SMA 強陽性
📚 參考來源： 📖 結節性筋膜炎 (Nodular Fasciitis)
第 11 題
題目：
六十歲女性雙側下肢紅色斑塊。(1)請問您的診斷是什麼？(2 分) (2) 請問您建議臨床醫師接下來作何種檢查? (2 分)
官方答案與詳解 (點擊展開)
🎯 一句話診斷線索： 中年女性雙側脛前黃紅斑塊+柵欄狀壞死性肉芽腫→necrobiosis lipoidica，查血糖。
官方答案： (1) Necrobiosis lipoidica（脂質漸進性壞死） (2) 血糖 (blood sugar)、葡萄糖耐受試驗 (Glucose tolerance test)（寫出 1 項即可）
診斷要點： 中年女性（女性優勢約 3.3:1）雙側、對稱、好發脛前 (pretibial) 的斑塊，新病灶呈紅棕色，隨進展中央變黃、周邊呈紫羅蘭色，常見萎縮、微血管擴張，有時潰瘍。與 diabetes mellitus 有強烈關聯（診斷常先於皮膚病灶出現），因此本題答(2)須安排血糖及葡萄糖耐受試驗篩檢糖尿病。本題「60 歲女性、雙側下肢紅色斑塊」為 necrobiosis lipoidica 的教科書式表現。📖 脂質漸進性壞死 (Necrobiosis Lipoidica)
病理/免疫特徵： 標誌為柵欄狀壞死性肉芽腫 (palisading necrobiotic granuloma)——真皮下層為中心的層狀 (tiered/lasagna-like) 壞死性 (necrobiotic) 膠原帶，呈嗜伊紅性、玻璃樣變性，周圍由組織球、淋巴球、纖維母細胞柵欄狀排列環繞；漿細胞幾乎總是存在、可見淋巴樣聚集，壞死區伴彈性組織喪失（Elastic-van Gieson 染色）。血管壁增厚（PAS 陽性、抗澱粉酶）、內膜增生、管腔狹窄（糖尿病微血管病變）。表皮通常不受影響。📖 脂質漸進性壞死 (Necrobiosis Lipoidica)
鑑別診斷： 須與 granuloma annulare（無漿細胞、間質黏蛋白多、通常無血管變化）、rheumatoid nodule（深部纖維素樣壞死+柵欄）、actinic granuloma、granuloma multiforme 區分；壞死性黃色肉芽腫 (necrobiotic xanthogranuloma) 則以大量膽固醇裂隙、奇形多核與 Touton 巨細胞為特徵。adipophilin 染色型態（NL 侷限於受損膠原的細胞外）可輔助鑑別。📖 脂質漸進性壞死 (Necrobiosis Lipoidica)
處置/治療： 首要為篩檢並管理糖尿病（血糖、OGTT、必要時 HbA1c）；病灶本身傾向慢性，治療以外用/病灶內 corticosteroid、戒菸、傷口照護（尤其潰瘍時）為主；長期病灶罕見可續發鱗狀細胞癌，須注意。📖 脂質漸進性壞死 (Necrobiosis Lipoidica)🖼 教科書圖表：
特徵性雙側對稱脛前病灶
變性膠原被組織球、淋巴球、纖維母細胞柵欄狀環繞
第 12 題
題目：
根據玻片發現，請問你的病理診斷是什麼？
官方答案與詳解 (點擊展開)
🎯 一句話診斷線索： 肉芽腫浸潤+PAS/GMS 顯示內孢子桑椹樣孢子囊→protothecosis（原藻菌病）。
官方答案： Protothecosis（原藻菌病）
診斷要點： 由無葉綠素藻類 Prototheca（多為 P. wickerhamii）經輕微外傷接種入皮膚所致的罕見感染，藻類無所不在於受污染的水與土壤。臨床表現為肢體的丘疹性或濕疹樣皮膚炎（廣泛、鱗屑、肥厚、對治療具抗性）、外傷後的鷹嘴滑囊炎 (olecranon bursitis)，以及免疫抑制者（器官/幹細胞移植、糖尿病、白血病、AIDS、長期類固醇）的播散型。純憑玻片診斷須靠辨識特徵性的藻類孢子囊 (sporangia)。📖 原藻菌病 (Protothecosis)
病理/免疫特徵： 表皮角化不全、棘層肥厚、乳頭瘤狀，真皮混合性肉芽腫性浸潤（淋巴球、漿細胞、巨噬細胞、組織球性巨細胞、嗜酸性球與嗜中性球）。H&E 僅見嗜鹼性球形小體，關鍵是特殊染色：PAS reaction 與 silver stain (GMS) 可顯示厚壁、直徑 3–15 µm 的孢子樣小體，具對稱排列的內孢子 (endospores) 形成的桑椹樣 (morula-like) 或雛菊樣 (daisy-like) 孢子囊（直徑可達 30 µm）——此內部分隔 (internal septation) 為病理標誌。確診仍賴培養特性；可用 DIF/IHC 輔助。📖 原藻菌病 (Protothecosis)
鑑別診斷： 與綠藻 (Chlorella) 區別在 Prototheca 缺乏葉綠體 (chloroplasts)；與 Coccidioides immitis 的球體 (spherule) 區別在 Prototheca 體積較小（Coccidioides 內孢子囊可達 60–80 µm）。臨床上皮膚炎型/潰瘍型須與 pyoderma gangrenosum 鑑別。📖 原藻菌病 (Protothecosis)
處置/治療： 局部病灶可手術切除；系統性抗真菌藥（如 amphotericin B、azoles）常用；同時矯正潛在免疫抑制狀態。📖 原藻菌病 (Protothecosis)🖼 教科書圖表：
孢子囊之內部分隔為特徵，微生物厚壁且 PAS 陽性
📚 參考來源： 📖 原藻菌病 (Protothecosis)
第 13 題
題目：
根據玻片發現:
(1) 請問最可能的病理診斷是什麼？(2 分)
(2) 請問您預期免疫組織化學染色的結果為何？(單選，2 分)
A. EMA (-), S-100 (-), GLUT1 (-), CD34 (-)
B. EMA (+), S-100 (-), GLUT1 (+), CD34 (-)
C. EMA (-), S-100 (+), GLUT1 (-), CD34 (+)
D. EMA (+), S-100 (+), GLUT1 (+), CD34 (+)
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🎯 一句話診斷線索： 手指索狀旋渦+玻璃樣變膠原+EMA+/GLUT1+/S100−→sclerosing perineurioma。
官方答案： (1) Sclerosing perineurioma（硬化性神經束膜瘤） (2) B（EMA(+), S-100(-), GLUT1(+), CD34(-)）
診斷要點： Perineurioma 為源自神經周圍細胞 (perineurial cells) 的良性腫瘤。硬化性 (sclerosing) 變異型發生於年輕成人，明顯好發於手指與手掌，肢端外病灶罕見，行為良性。玻片上見溫和短小的紡錘形/上皮樣腫瘤細胞排列成索狀、束狀及旋渦狀 (whorled)，周圍有顯著的玻璃樣變膠原 (hyalinized collagen)、緻密纖維性間質，殘餘結節散布其中，無細胞學異型性、核分裂極罕見。📖 神經束膜瘤 (Perineurioma)
病理/免疫特徵（本題關鍵）： 神經周圍分化的免疫表型——EMA 瀰漫陽性（perineurial 標記）、GLUT-1 與 claudin-1 通常陽性；S-100 陰性（有別於其他 S100(+) 的神經腫瘤如 schwannoma/neurofibroma）；CD34 多為陰性（僅少數局灶陽性，反映纖維母細胞）。故正確組合為 B：EMA(+)、S-100(-)、GLUT1(+)、CD34(-)。📖 神經束膜瘤 (Perineurioma)
鑑別診斷： ①隆突性皮膚纖維肉瘤 (DFSP)——瀰漫性 CD34 陽性、浸潤性生長，與 perineurioma 之界限清楚+EMA(+)/CD34(-) 相反；②其他神經腫瘤（schwannoma、neurofibroma）通常 S-100 陽性且缺席紋狀模式；③intraneural perineurioma 呈神經周圍細胞環繞軸突的洋蔥環外觀 (onion ring)。📖 神經束膜瘤 (Perineurioma)
處置/治療： 良性，單純切除即可，罕有復發（惡性 perineurioma 極為罕見）。📖 神經束膜瘤 (Perineurioma)🖼 教科書圖表：
硬化性變異型：緻密纖維性間質
腫瘤細胞表達 EMA
📚 參考來源： 📖 神經束膜瘤 (Perineurioma)
第 14 題
題目：
六十歲男性病人，在鼻翼上有一腫塊達兩年之久(如圖)
(1) 根據病理變化您懷疑的診斷為何? (2 分)
(2) 請列舉至少 2 種可以幫助診斷的特殊染色 (2 分)
考題圖片：
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🎯 一句話診斷線索： 鼻翼結節+無定形嗜伊紅類澱粉伴漿細胞→nodular amyloidosis，Congo red 陽性。
官方答案： (1) Nodular amyloidosis（結節型類澱粉沉積症；systemic amyloidosis 亦可，amyloidosis 給 1 分） (2) Congo red、pagoda red、thioflavin T、thioflavin S、crystal violet、kappa light chain、lambda light chain（寫出 2 項即可）
診斷要點： Nodular amyloidosis 為罕見的局部型皮膚類澱粉變異，較常見於女性，於軀幹、四肢、生殖器、臉部或頭皮出現粉紅至棕色的單一或多發結節/斑塊。本題「60 歲、鼻翼、持續兩年的腫塊」符合其好發於顏面之結節性表現（教科書 Fig. 13.61 即示局限於鼻部的浸潤性斑塊）。📖 結節型類澱粉沉積症 (Nodular Amyloidosis)
病理/免疫特徵： 類澱粉 (amyloid) 為無定形、嗜伊紅、玻璃樣、有裂隙的物質，沉積於乳頭層與網狀層真皮並可侵犯皮下脂肪，常使血管壁增厚、侵犯神經鞘；特徵性地在血管周圍及沉積物邊緣可見漿細胞 (plasma cells) 環繞（提示局部免疫球蛋白輕鏈來源，AL 型），偶見異物巨細胞反應與鈣化。📖 結節型類澱粉沉積症 (Nodular Amyloidosis)
特殊染色（本題重點）： Congo red 陽性（偏光下呈蘋果綠雙折射 apple-green birefringence）為經典；thioflavin T / thioflavin S（螢光）、crystal violet（異染性 metachromasia）、pagoda red 皆可標示類澱粉；因 nodular amyloid 多為 AL 型，kappa / lambda light chain 免疫染色可顯示輕鏈限制性 (light chain restriction)。📖 結節型類澱粉沉積症 (Nodular Amyloidosis)
鑑別診斷／後續： 須與斑狀/苔癬狀皮膚類澱粉（沉積僅局限乳頭層、無漿細胞、角蛋白來源）區分；因結節型與系統性類澱粉沉積症 (systemic amyloidosis) 及潛在漿細胞病變/單株丙種球蛋白病相關，官方註明 systemic amyloidosis 亦可——確診後應評估是否有系統性侵犯。📖 結節型類澱粉沉積症 (Nodular Amyloidosis)
處置/治療： 局部切除/雷射，但易復發；重點在排除系統性/漿細胞疾病並長期追蹤。📖 結節型類澱粉沉積症 (Nodular Amyloidosis)🖼 教科書圖表：
真皮大量類澱粉沉積伴漿細胞浸潤
沉積物強烈 Congo red 陽性
第 15 題
題目：
一位 71 歲男性，最近幾個月在右臉靠近額頭部位發現一個逐漸變大的紅斑，有時還會流湯，皮膚切片的結果如玻片。
(1) 請列出至少兩個合理的鑑別診斷？(2 分)
(2) 請寫出進一步應做何種檢查才能確定診斷? (2 分)
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🎯 一句話診斷線索： 老年顏面滲液紅斑+角質層下棘層鬆解→淺層天疱瘡，DIF 見細胞間 IgG 確診。
官方答案： (1) Pemphigus foliaceus、pemphigus erythematosus、IgA pemphigus（寫出 2 項即可） (2) Direct immunofluorescence (DIF，直接免疫螢光)
診斷要點： 老年男性顏面（皮脂溢出區，如頭皮、鼻、臉）逐漸擴大、會流湯滲液結痂的紅斑，切片顯示淺層（上層表皮/顆粒層/角質層下）表皮內裂隙伴棘層鬆解 (subcorneal acantholysis)——此為淺層型天疱瘡的表現。因水疱極淺、脆弱，臨床常只見糜爛、葉狀鱗屑或痂皮，易被誤診為脂漏性皮膚炎、脂漏性角化甚至紅斑性狼瘡。合理鑑別診斷即官方三選項：pemphigus foliaceus、pemphigus erythematosus (Senear-Usher)、IgA pemphigus。📖 落葉性天疱瘡 (Pemphigus Foliaceus)
病理/免疫特徵： 裂隙位於上層表皮，水疱頂常已脫落，acantholysis 常細微（僅水疱頂/底見少數 acantholytic 細胞，或呈似海綿水腫性皮膚炎、嗜伊紅性海綿水腫），水疱內可含嗜中性球。抗原為 desmoglein 1 (Dsg1, 160-kD)；因口腔黏膜有 Dsg3 代償，故黏膜通常不受侵犯（有別於 pemphigus vulgaris 之 Dsg3、口腔受累）。📖 落葉性天疱瘡 (Pemphigus Foliaceus)
確診檢查（本題重點）： Direct immunofluorescence (DIF) 於病灶周圍皮膚顯示表皮細胞間 (intercellular) 網狀 IgG（±C3）沉積——這是確立天疱瘡診斷、並與角質層下膿疱性疾病（bullous impetigo、SSSS、subcorneal pustular dermatosis、pustular psoriasis、皮癬菌感染）鑑別的關鍵。可再輔以 indirect immunofluorescence / anti-Dsg1 ELISA（約 60–70% 陽性）；p. erythematosus 之 DIF 另可見基底膜帶顆粒狀沉積（狼瘡帶）。📖 落葉性天疱瘡 (Pemphigus Foliaceus)
鑑別診斷： 淺層型 pemphigus 彼此區分依賴臨床、細菌培養與免疫螢光；須排除感染性/膿疱性角質層下病變。📖 落葉性天疱瘡 (Pemphigus Foliaceus)
處置/治療： 系統性/外用 corticosteroid ± 免疫抑制劑（如 rituximab、azathioprine、mycophenolate）；藥物誘發型（如 penicillamine）須停用致病藥。📖 落葉性天疱瘡 (Pemphigus Foliaceus)🖼 教科書圖表：
角質層下無細胞水疱，鄰近可見 acantholytic 細胞
淺層型天疱瘡與角質層下膿疱病鑑別
📚 參考來源： 📖 落葉性天疱瘡 (Pemphigus Foliaceus)
第 16 題
題目：
病患 A（34 歲女性）、B（24 歲男性）、C（10 天女嬰）的皮膚病變之病理檢查均可見同一種發炎細胞的大量浸潤。請問
(1) 此種發炎細胞最可能為? (1 分)
(2) 病患 A 的診斷最可能為何？(1 分)
(3) 病患 B 的診斷最可能為何？(1 分)
(4) 病患 C 的診斷最可能為何？(1 分)
考題圖片：
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🎯 一句話診斷線索： 三病患共通嗜酸性球浸潤→ALHE(中年)、Ofuji(青壯年)、色素失禁症(新生兒女嬰)。
官方答案： (1) Eosinophil（嗜酸性球） (2) A：Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia (3) B：Ofuji’s disease (eosinophilic pustular folliculitis) (4) C：Incontinentia pigmenti
本題主軸： 貫穿三名病患病理的共同發炎細胞為嗜酸性球 (eosinophil)；再依年齡/性別/臨床背景配對出各自的「嗜酸性球相關」代表疾病。
(2) 病患 A — Angiolymphoid hyperplasia with eosinophilia (ALHE) ＝ Epithelioid hemangioma：
- 中年成人、好發頭頸部（尤其耳周），為良性血管腫瘤。組織學：真皮內分葉狀血管增生，血管內襯大型、圓、富含嗜酸性細胞質、組織球樣 (histiocytoid) 的內皮細胞（部分具細胞質內原始管腔），周圍醒目的淋巴球+眾多嗜酸性球+組織球浸潤，可見淋巴濾泡。內皮無多形性/核分裂。須與木村病 (Kimura disease) 區分——後者好發東方年輕男性、深部軟組織/淋巴結、血液嗜酸性球增多與 IgE 上升，組織學以淋巴濾泡+嗜酸性球微膿瘍+高內皮微靜脈+間質硬化為主而無組織球樣內皮。📖 上皮樣血管瘤 (Epithelioid Hemangioma)
(3) 病患 B — Ofuji’s disease（Eosinophilic pustular folliculitis, EPF）：
- 好發 30–40 歲（青壯年，男性偏多）、皮脂溢出區（顏面、背、上肢伸側）的成批、環形/匍行擴散的無菌性毛囊性丘疹膿疱；復發、可自發消退並留色素沉著。組織學：毛囊管內發育良好的大型嗜酸性球膿疱 (eosinophilic pustules) 伴毛囊周圍嗜酸性球浸潤；血液可見白血球增多+嗜酸性球增多、IgE 升高。須與 HIV 相關嗜酸性毛囊炎（幾乎必癢）及皮癬菌感染（特殊染色排除）鑑別。📖 嗜伊紅性膿疱性毛囊炎 (Eosinophilic Pustular Folliculitis)
(4) 病患 C — Incontinentia pigmenti（色素失禁症；Bloch-Sulzberger syndrome）：
- X 性聯顯性、幾乎僅見於女性（受侵男胎多子宮內死亡）；新生兒期（出生時至最初 2 週）即以第一階段的軀幹/四肢線狀水疱+紅斑發病（10 天女嬰完全符合），常伴血液白血球+嗜酸性球增多。組織學第一階段為嗜伊紅性海綿水腫 (eosinophilic spongiosis)、表皮內大量嗜酸性球、偶見漩渦狀角化不良細胞。之後依序進入疣狀（第二）、漩渦狀網狀色素沉著（第三，沿 Blaschko 線）、殘餘萎縮（第四）階段。基因為 NEMO/IKBKG 突變。📖 色素失禁症 (Incontinentia Pigmenti)
記憶串連： 三題皆以「嗜酸性球大量浸潤」為線索——ALHE（血管+嗜酸性球，中年）／Ofuji（毛囊膿疱+嗜酸性球，青壯年）／IP 第一階段（嗜伊紅性海綿水腫，新生兒女嬰）。
🖼 教科書圖表：
ALHE：嗜酸性球顯著
IP 水疱期：角質層下嗜酸性球膿疱與表皮內嗜酸性球
📚 參考來源： 📖 上皮樣血管瘤 (Epithelioid Hemangioma)、📖 嗜伊紅性膿疱性毛囊炎 (Eosinophilic Pustular Folliculitis)、📖 色素失禁症 (Incontinentia Pigmenti)
第 17 題
題目：
9 個月嬰兒，臨床照片如圖 1、2，病理照片如圖 3、4
(1) 最可能的診斷為何? (2 分)
(2) 請寫出兩種可幫助確定診斷的特殊染色 (2 分)
考題圖片：
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🎯 一句話診斷線索： 嬰兒脂漏樣紅疹+咖啡豆狀核溝細胞+CD1a/S100陽性→Langerhans cell histiocytosis。
官方答案： (1) Langerhans cell histiocytosis（LCH，Langerhans 細胞組織球增生症） (2) S-100、CD1a（另可加 langerin/CD207）
診斷要點： 多系統 LCH 好發嬰兒期，皮膚為最常受侵犯部位之一。臨床上為頭皮、軀幹、腹股溝、腋窩的細小、廣布的紅斑或棕紅色丘疹/斑塊，常呈濕疹樣 (eczematoid) 或脂漏樣 (seborrheic) 分布（易被當成頑固脂漏性皮膚炎/尿布疹），可伴瘀點、糜爛、結痂。本題「9 個月嬰兒」符合多系統 LCH 之發病年齡。LCH 為 Langerhans 細胞的單株性 (clonal) 腫瘤性增生，約 50% 帶 BRAF V600E 突變。📖 Langerhans 細胞組織球增生症 (Langerhans Cell Histiocytosis)
病理/免疫特徵： 真皮上層緻密帶狀 (bandlike) 浸潤、可模糊真皮—表皮交界並具表皮趨向性 (epidermotropism) 形成表皮內 Langerhans 細胞微膿瘍。腫瘤細胞卵圓形、中等淡嗜酸性細胞質，核大呈腎形/內陷、具縱向核溝（咖啡豆狀 coffee-bean）、核仁不明顯；混雜嗜酸性球（可形成含 Charcot-Leyden crystal 的膿瘍）、組織球、淋巴球與漿細胞。超微結構標誌為Birbeck granules（網球拍狀）。📖 Langerhans 細胞組織球增生症 (Langerhans Cell Histiocytosis)
特殊染色（本題重點）： 免疫組化為現今確診依據——CD1a、S-100 陽性，最敏感且最特異者為 langerin (CD207)（對應 Birbeck granules 的 C-type lectin）；另 CD68、vimentin、HLA-DR 陽性。B/T 細胞標記、FDC 標記 (CD21/CD35)、CD30 陰性。故官方答案取 S-100 + CD1a。📖 Langerhans 細胞組織球增生症 (Langerhans Cell Histiocytosis)
鑑別診斷： 須與其他組織球/樹突細胞腫瘤、白血病浸潤區分（靠免疫組化，尤其 langerin）；與 Langerhans cell sarcoma 之區別在後者明顯細胞異型、極高核分裂指數、發炎背景較不明顯。臨床上須與嬰兒脂漏性皮膚炎、疥瘡、念珠菌尿布疹鑑別。📖 Langerhans 細胞組織球增生症 (Langerhans Cell Histiocytosis)
處置/治療： 依侵犯範圍分層——單發病灶預後極佳（存活 ≥99%）；多系統（尤其骨髓/肝/肺受累）為高風險，需化療，BRAF 抑制劑（vemurafenib）有效。須長期追蹤（尿崩症、下視丘—腦下垂體功能障礙等後遺症）。📖 Langerhans 細胞組織球增生症 (Langerhans Cell Histiocytosis)🖼 教科書圖表：
典型咖啡豆狀核溝
CD1a 強陽性
📚 參考來源： 📖 Langerhans 細胞組織球增生症 (Langerhans Cell Histiocytosis)
第 18 題
題目：
46 歲男性，於春夏交替時出現如照片 1, 2 的臨床表現，但內部並沒有水疱液體存在，且 KOH 鏡檢亦無特殊發現，數週後會自行痊癒。請問描述此現象的特定診斷名稱為何?。
考題圖片：
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🎯 一句話診斷線索： 春夏掌部環狀淺層脫皮+無水疱液+KOH陰性+自癒→keratolysis exfoliativa。
官方答案： Keratolysis exfoliativa or lamellar dyshidrosis or recurrent (focal) palmar peeling（三者任一皆可）
（Reference: Fitzpatrick, Vol 1; Ch 16, pp.165；Hand eczema 給 1 分，pompholyx 0 分）診斷要點： 圖中手指與手掌可見多發、界線清楚的環狀（collarette 領圈狀）淺層脫皮，中央露出正常皮膚，無紅斑、無囊袋內液體。這正是 Keratolysis exfoliativa（剝脫性角質溶解，又稱 lamellar dyshidrosis / recurrent focal palmar peeling）的典型面貌：一種後天、自限、好發於溫暖季節（春夏交替、流汗增加）的掌蹠淺層脫屑症。題幹三個關鍵鎖死診斷：①「內部沒有水疱液體」→ 這不是真正含液的 pompholyx（汗皰疹），只是角質層淺層分離後乾涸剝離留下的空殼；②「KOH 陰性」→ 排除掉手部皮癬菌感染（tinea manuum）；③「數週自行痊癒」→ 符合本病良性自限的病程。因此答案必須是「乾性脫皮」這條路線，而不是 pompholyx（故官方 pompholyx 給 0 分）；hand eczema 因方向勉強沾邊但不精確，只給 1 分。
與 pompholyx（汗皰疹）的鑑別（本題核心）： pompholyx 的病灶是深在、含液的小水疱（像西米露 tapioca），有癢與灼熱感，好發於手掌與指側；本題明確排除水疱液，屬於水疱已破/乾涸後的殘餘脫皮，或原發即為乾性剝離。有些學者把 keratolysis exfoliativa 視為 pompholyx 消退期的表現，但作為「特定診斷名稱」，考官要的是 keratolysis exfoliativa 這個乾性脫皮的專有名詞。
病理/背景： 分離平面位在角質層淺層；因純角質層脫離，故不見表皮內水疱、也無棘皮鬆解。臨床可誘發或加重的因子包括流汗、摩擦、接觸刺激物與異位性體質。四本教科書中直接對應「後天性 keratolysis exfoliativa」的完整章節付之闕如；McKee《Disorders of Keratinization》的 **脫皮症候群（Peeling Skin Syndromes）**章節將「keratolysis exfoliativa（congenitale）」列為 PSS type A 的同義詞，並在肢端型 PSS 的鑑別診斷中列出 keratolysis exfoliativa，可作為「角質層淺層脫離、無發炎」此一組織學概念的旁證 📖 脫皮症候群 (Peeling Skin Syndromes)；惟該處指的是遺傳性先天型，與本題後天自限型並非同一疾病，考題後天型之詳盡描述請以官方指定之 Fitzpatrick Vol 1 Ch 16 p.165 為準（此頁對應之 translate 未在本次檢索命中，屬人工補齊範疇）。
處置/治療： 本病良性自限，多可自癒；治療以避免刺激、減少摩擦與流汗、加強保濕（emollient）、必要時短期外用低效類固醇或含尿素/乳酸之角質潤滑劑為主。教衛病人此為良性、會復發但不留疤。
📚 參考來源： 📖 脫皮症候群 (Peeling Skin Syndromes)（僅先天型旁證）；官方指定 Fitzpatrick Vol 1, Ch 16, p.165（後天型主文，未檢索到對應 translate，人工補齊）
第 19 題
題目：
9 歲男孩，發燒、伴隨皮疹(如圖 1、2)。
(1) 請描述病人黏膜表現 (1 分) 及皮膚表現 (1 分)
(2) 請寫出 2 種最重要的鑑別診斷 (2 分)
考題圖片：
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🎯 一句話診斷線索： 9歲發燒+草莓舌+瀰漫紅疹→鑑別猩紅熱與川崎病。
官方答案：
(1) Strawberry tongue（草莓舌）(1 分)；morbilliform rash or scarlatiniform rash（麻疹樣/猩紅熱樣皮疹）(1 分)
(2) Scarlet fever（猩紅熱）、Kawasaki disease（川崎病）(2 分)診斷要點（如何讀圖 + 對應答案）： 圖中可見①草莓舌（strawberry tongue）——舌乳頭紅腫突出、表面呈顆粒狀紅點，這是本題黏膜表現的標準答案；②四肢與軀幹瀰漫的紅斑性斑丘疹（麻疹樣/猩紅熱樣皮疹），這是皮膚表現的標準答案。9 歲兒童 + 發燒 + 草莓舌 + 廣泛皮疹，這個「發燒＋黏膜皮膚（mucocutaneous）」組合，最重要的兩個鑑別就是猩紅熱與川崎病。
鑑別診斷一：猩紅熱（Scarlet fever）。 由產生致熱性外毒素（SPEA/SPEB/SPEC，屬超抗原 superantigen）的 A 群鏈球菌（少數為金黃色葡萄球菌）引起，最常見於學齡兒童的冬春季。暴露後由咽炎、頭痛、嘔吐、腹痛、發燒起病；皮疹在發病 1–2 天出現，質地粗如細砂紙（sandpaper）、加壓褪色，皮膚皺褶處可見瘀點線條（Pastia 徵象）。舌頭變化具特徵性：前 2 天為白舌苔中透出紅乳頭的白草莓舌，2 天後脫屑成紅草莓舌。全身疹在 3–4 天消退後由臉部開始脫屑，手掌手指的脫皮約一週後發生、可持續達一個月 📖 與毒素產生相關的革蘭氏陽性菌感染 (Gram-Positive Infections Associated with Toxin Production)。
鑑別診斷二：川崎病（Kawasaki disease）。 兒童後天性心臟病首位病因，為侵犯中型肌性動脈（尤其冠狀動脈）的多系統血管炎。診斷靠臨床：持久高燒 ≥5 天加上 5 項主要特徵中 4 項——雙側非化膿性結膜充血、口腔黏膜變化（紅唇、咽紅、草莓舌）、四肢變化（手足紅腫、恢復期指端脫屑）、多形性皮疹（polymorphic rash）、頸部淋巴結病變 📖 川崎病 (Kawasaki Disease)。與猩紅熱的關鍵區別：川崎病發燒病程更長、無腹瀉低血壓、細菌培養陰性，且必須警覺冠狀動脈瘤 → 心肌梗塞/猝死之風險。
兩者如何鑑別（考點延伸）： 猩紅熱有明確咽炎病灶、rapid strep test / 咽喉培養陽性、砂紙樣疹 + Pastia 徵象；川崎病培養陰性、發燒 ≥5 天且需做心臟超音波評估冠狀動脈。此外亦需與葡萄球菌/鏈球菌毒性休克症候群（TSS）鑑別，TSS 同樣可見草莓舌與猩紅熱樣疹，但伴低血壓與多器官侵犯 📖 與毒素產生相關的革蘭氏陽性菌感染 (Gram-Positive Infections Associated with Toxin Production)。
處置/治療： 猩紅熱 → penicillin 或 erythromycin 療程 10 天 + 支持治療，以預防風濕熱與腎絲球腎炎 📖 與毒素產生相關的革蘭氏陽性菌感染 (Gram-Positive Infections Associated with Toxin Production)；川崎病 → 發燒最初 10 天內給 IVIG + aspirin，可將冠狀動脈異常盛行率由 25% 降至 5% 📖 川崎病 (Kawasaki Disease)。
🖼 教科書圖表：
鏈球菌性猩紅熱的口腔黏膜疹與皮膚疹 ｜
川崎病臨床表現
📚 參考來源： 📖 與毒素產生相關的革蘭氏陽性菌感染 (Gram-Positive Infections Associated with Toxin Production)、📖 川崎病 (Kawasaki Disease)
第 20 題
題目：
一位 22 歲女性，最近二個月在外陰部有如圖的皮疹。皮膚病理切片檢查如圖。
(1) 請問診斷為何? (2 分)
(2) 請問此疾病如果沒有接受治療，預後如何? (2 分)
考題圖片：
官方答案與詳解 (點擊展開)
🎯 一句話診斷線索： 年輕女性外陰短期多發小丘疹+全層非典型/HPV→bowenoid papulosis，可自癒或惡變。
官方答案：
(1) Bowenoid papulosis（鮑文樣丘疹病）(2 分)
(2) Spontaneous remission（自發緩解）(1 分) 或 malignant transformation（惡性轉化）(1 分)診斷要點： 22 歲年輕、性活躍女性，外陰部在短時間內（兩個月）長出多顆小丘疹，病理呈現如 Bowen disease 的全層角質細胞非典型——這是 Bowenoid papulosis 的典型情境。臨床上它與生殖器 Bowen disease「很像但不同」：本病於年輕人身上短時間內出現多顆小丘疹（平均直徑約 4 mm、紅棕色、有時苔癬樣或色素沉著，見於陰莖、外陰、肛周、會陰），而真正的 Bowen disease 發生於較年長者、多為單發 📖 鮑文樣丘疹病 (Bowenoid Papulosis)。
病因/病理： 與高風險型 HPV（最常 HPV16，其次 18）感染相關。組織學上表皮全層可見角質細胞非典型與眾多（含非典型）有絲分裂象，與 Bowen disease 相似；高風險 HPV 的 E6/E7 致癌蛋白會誘導 p16 過度表現，故免疫組化可見 p16 於病灶表皮全層強烈瀰漫染色，是與良性病灶區別的線索 📖 鮑文樣丘疹病 (Bowenoid Papulosis)。與 Bowen disease 區別的重點：界線清楚的隆起斑塊樣型態、病人年齡較輕、病灶較小且多發 📖 鮑文樣丘疹病 (Bowenoid Papulosis)。（兒童出現時須警覺性虐待。）
未治療之預後（本題 (2) 核心）： 預後不確定——多數病人不顯示進展，病灶可自發緩解（spontaneous remission）；但少數比例可能進展為侵襲性腫瘤（malignant transformation，即演變為侵襲性鱗狀細胞癌），偶爾具轉移潛能 📖 鮑文樣丘疹病 (Bowenoid Papulosis)。故官方兩個給分點正是這一體兩面：可自行消退，也可能惡性轉化。
鑑別診斷： 生殖器 Bowen disease（原位 SCC，較年長、單發）、尖形濕疣（condyloma acuminatum）、扁平苔癬、脂漏性角化、色素痣。組織全層非典型 + 多發小丘疹 + 年輕族群 + HPV/p16 陽性，可指向 bowenoid papulosis。
處置/治療： 因有惡性轉化風險須治療與追蹤，選項包括局部藥物（imiquimod、5-FU）、冷凍、電燒/雷射、局部切除；並同時處理伴侶與篩檢其他 HPV 相關病灶（女性須注意子宮頸病變）。
🖼 教科書圖表：
Bowenoid papulosis 組織病理
📚 參考來源： 📖 鮑文樣丘疹病 (Bowenoid Papulosis)
第 21 題
題目：
2 個月女嬰，出生後兩週起，於臉部及耳周開始出現有脫屑紅疹，如圖。請問：
(1) 此女嬰最可能的診斷? (2 分)
(2) 請問您應安排患者接受何種檢查? 請列舉至少兩項 (2 分)
考題圖片：
官方答案與詳解 (點擊展開)
🎯 一句話診斷線索： 女嬰生後兩週臉/眼周環狀脫屑紅斑+母抗Ro→新生兒狼瘡，查抗體與心臟傳導。
官方答案：
(1) Neonatal lupus erythematosus（新生兒紅斑性狼瘡，NLE）(2 分)
(2) ANA、Anti-SSA(Ro)/SSB(La)、anti-U1 RNP、EKG、heart echo（心臟超音波）(2 分，寫出 2 項即可)診斷要點： 出生後兩週起、於臉部與眼周（periorbital / 「貓頭鷹眼、raccoon eyes」）及耳周出現環狀脫屑紅斑的女嬰——這是 Neonatal lupus erythematosus 的教科書畫面。病灶形態與亞急性皮膚紅斑性狼瘡（SCLE）相同：環狀（annular）紅斑、中央消退、輕度脫屑、光曝露後加重、消退後多不留疤 📖 亞急性皮膚紅斑性狼瘡 (Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus, SCLE)。NLE 是母親體內抗 Ro(SS-A)（±抗 La(SS-B)、±抗 U1RNP）自體抗體經胎盤傳給胎兒所致；具抗 Ro(SS-A) 的 SCLE 母親可能產下患有新生兒狼瘡與**先天性心臟傳導阻滯（congenital heart block）**的嬰兒 📖 亞急性皮膚紅斑性狼瘡 (Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus, SCLE)。
為何要安排這些檢查（本題 (2) 核心）： NLE 皮膚病灶多會隨母源抗體代謝而在數月內自行消退，但最嚴重、可致命且不可逆的併發症是完全性房室傳導阻滯（complete heart block）。故檢查兩條主軸：
- 血清自體抗體：ANA、抗 SSA(Ro)/SSB(La)、抗 U1RNP——確認嬰兒與母親的抗體狀態（母親可能為無症狀帶原者）。SCLE 的血清標記正是抗 Ro/SS-A（70–90%）與較少見的抗 La/SS-B（30–50%）📖 紅斑性狼瘡 (Lupus Erythematosus)。
- 心臟評估：心電圖（EKG）與心臟超音波（echo）——偵測先天性心臟傳導阻滯與心肌病變。
另可視情況查全血球計數（可有血球減少）、肝功能（肝膽侵犯）。鑑別診斷： 脂漏性皮膚炎（嬰兒常見但無環狀邊緣、抗體陰性）、異位性皮膚炎、體癬（tinea，KOH 可鑑別）、嬰兒期其他環狀紅斑。環狀 + 光敏 + 眼周分布 + 母親抗 Ro 陽性，指向 NLE。
處置/治療： 皮膚病灶通常自限，處置以嚴格防曬、低效外用類固醇、追蹤至母源抗體清除為主；重點在辨識並處理心臟傳導阻滯（嚴重者需節律器 pacemaker），並照會小兒心臟科。母親須接受狼瘡相關評估與後續妊娠諮詢（再次妊娠復發風險）。
🖼 教科書圖表：
SCLE 環狀型紅斑（NLE 皮膚病灶與此相同形態）
📚 參考來源： 📖 亞急性皮膚紅斑性狼瘡 (Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus, SCLE)、📖 紅斑性狼瘡 (Lupus Erythematosus)
第 22 題
題目：
有一位 22 歲女生，在跨年晚會後的隔天出現雙手病灶如圖，請問：
(1) 最可能的診斷為何? (2 分)
(2) 這樣的皮膚症狀如果反覆發作，有可能和哪些全身疾病有關? 請寫出二個。(2 分)
考題圖片：
官方答案與詳解 (點擊展開)
🎯 一句話診斷線索： 跨年寒冷後年輕女性雙手指背紫紅水腫斑→pernio(凍瘡)，反覆須查SLE/APS等。
官方答案：
(1) Chilblain (Pernio)（凍瘡）(2 分)
(2) (Systemic) lupus erythematosus（全身性紅斑性狼瘡）、anti-phospholipid syndrome（抗磷脂症候群）、cryoglobulinemia（冷凝球蛋白血症）、chronic myelocytic leukemia（慢性骨髓性白血病）(2 分，寫出 2 項即可)診斷要點： 跨年夜（寒冷、非結凍溫度）後隔天、年輕女性雙手指背/指節出現對稱的紅至紫紅色水腫性丘疹/斑塊——這是 Pernio（凍瘡，chilblains/perniosis）的典型情境。凍瘡是持續暴露於高於冰點的涼冷（而非結凍）溫度所引起的局部發炎病灶，好發於兒童、女性與 BMI 偏低者；急性發作為灼熱、紅至紫紅色的水腫性丘疹、斑塊或結節，病人可訴癢、灼熱或疼痛，嚴重時可有水疱與潰瘍。特徵部位為腳趾背/蹠側，但手指、足跟、鼻、耳亦常見；病灶通常 1–3 週內消退，春季常自發緩解、冬季易復發 📖 寒冷損傷 (Cold Injuries)。
反覆發作要找的全身疾病（本題 (2) 核心）： 當凍瘡呈慢性病程（≥4 週甚至 8 週以上）、持續至溫暖月份、或於老年才發病，應懷疑續發性凍瘡，教科書列出的相關全身疾病包括：凍瘡狼瘡（chilblain lupus）/ 全身性紅斑性狼瘡等結締組織疾病、單株丙種球蛋白病、高黏滯症候群、冷凝球蛋白血症、抗磷脂陽性/抗磷脂症候群、病毒感染，以及骨髓增生性疾病（如慢性骨髓性白血病） 📖 寒冷損傷 (Cold Injuries)。對應官方答案的四個選項（SLE、抗磷脂症候群、cryoglobulinemia、CML）皆源自此。因此對反覆發作者應安排 ANA/ENA、類風濕因子、冷凝集素/冷凝球蛋白、抗磷脂抗體、含周邊血液抹片的全血球計數與血清蛋白電泳 📖 寒冷損傷 (Cold Injuries)。
鑑別診斷： 雷諾現象、肢端發紺（acrocyanosis）、多形性紅斑（丘疹型凍瘡可類似 EM）、凍傷（frostbite，需結凍溫度且組織壞死）、血管炎。凍瘡病理為乳頭層真皮水腫 + 淺層與深層血管周圍淋巴球浸潤，可有壞死性角質細胞與淋巴球性血管炎 📖 寒冷損傷 (Cold Injuries)。
處置/治療： 最重要是預防——寬鬆、具隔熱性衣物、保暖住居，避免緊身手套鞋襪、戒菸、避免不動以維持循環。已發生者以休息保暖為主，可每日最多兩次外用中效類固醇至病灶消退；第二線加鈣離子通道阻斷劑 nifedipine 20–60 mg/day；其他選項有 aspirin、pentoxifylline、nicotinamide、外用 minoxidil/nitroglycerin、tacrolimus 軟膏；若有潛在全身性疾病須一併治療 📖 寒冷損傷 (Cold Injuries)。
🖼 教科書圖表：
凍瘡（Pernio）於手指、腳趾等肢端的表現
📚 參考來源： 📖 寒冷損傷 (Cold Injuries)
第 23 題
題目：
一位 41 歲女性患者在過去一週內，雙耳出現紅腫疼痛的臨床徵候 (如圖 1)
(1) 請問最可能的診斷為何? (2 分)
(2) 請舉出 2 種常見與此現象相關的疾病 (2 分)
考題圖片：
官方答案與詳解 (點擊展開)
🎯 一句話診斷線索： 雙耳廓紅腫但耳垂 spare→relapsing polychondritis，合併自體免疫/血液病。
官方答案：
(1) Relapsing polychondritis（復發性多軟骨炎）(2 分)
(2) Autoimmune disorder（自體免疫疾病：RA、SLE、自體免疫甲狀腺炎、Sjögren 症候群、糖尿病）；Hematologic disorder（血液疾病：骨髓化生不良症候群 myelodysplastic disorder）(2 分，寫出 2 項即可)診斷要點（讀圖關鍵）： 圖中雙耳廓紅腫，但耳垂（lobe）不受侵犯——因為耳垂不含軟骨。這個「雙側耳廓軟骨炎、耳垂 spare」是 **Relapsing polychondritis（RP）**最具特徵、幾乎一眼即可鎖定的表現。RP 是罕見的多系統自體免疫疾病，反覆發炎導致富含蛋白多醣的軟骨（耳、鼻、氣管、關節）進行性破壞 📖 復發性多軟骨炎 (Relapsing Polychondritis)。
臨床特徵： 耳廓軟骨炎最常見（佔 85%），造成耳廓軟骨部位疼痛、發紅、腫脹而不侵犯耳垂；反覆發作後耳廓可鬆軟下垂呈「花椰菜樣（cauliflower ear）」。鼻軟骨炎（65%）可致鞍鼻畸形（saddle-nose）。其他：無侵蝕性血清陰性多關節炎、眼部發炎（表層鞏膜炎/鞏膜炎）、呼吸道軟骨炎（可致命的氣道塌陷）、耳蝸/前庭損傷 📖 復發性多軟骨炎 (Relapsing Polychondritis)。診斷用 McAdam 標準（雙側耳廓軟骨炎、無侵蝕性血清陰性多關節炎、鼻軟骨炎、眼部發炎、呼吸道軟骨炎、耳蝸/前庭損傷，符合 6 項中 3 項）📖 復發性多軟骨炎 (Relapsing Polychondritis)。
相關疾病（本題 (2) 核心）： 超過 30% 的 RP 病人合併相關疾病，主要為自體免疫性或血液性疾病 📖 復發性多軟骨炎 (Relapsing Polychondritis)。故官方答案分兩大類：①自體免疫（RA、SLE、自體免疫甲狀腺炎、Sjögren 症候群、糖尿病等）；②血液（尤其骨髓化生不良 myelodysplasia/MDS）。特別提醒：RP 合併 MDS 時皮膚表現頻率 >90%，且與死亡相關，故老年男性出現這些表現應重複血球計數以偵測隱匿性 MDS 📖 復發性多軟骨炎 (Relapsing Polychondritis)。
鑑別診斷： 感染性耳廓軟骨炎/蜂窩組織炎（通常單側、有外傷或穿洞史）、痛風石、外傷。雙側、反覆、耳垂 spare、合併其他軟骨/眼/氣道侵犯，指向 RP。診斷不需做耳廓軟骨切片 📖 復發性多軟骨炎 (Relapsing Polychondritis)。
處置/治療： 依嚴重度，輕症以 NSAID/dapsone/秋水仙素，中重度或器官侵犯用全身性糖皮質素（prednisone）±免疫抑制劑；氣道與心血管侵犯可致命須積極處理。診斷標準之一即為「≥2 個不同解剖部位軟骨炎且對類固醇與/或 dapsone 有反應」📖 復發性多軟骨炎 (Relapsing Polychondritis)。
🖼 教科書圖表：
耳廓軟骨炎（耳垂不受侵犯） ｜
反覆發作後的花椰菜樣耳
第 24 題
題目：
使用皮膚鏡可增加色素性與非色素性皮膚病變臨床診斷的正確性。請就以下皮膚鏡的照片，在下列選項中選取最適合的診斷：
(A) sebaceous hyperplasia
(B) seborrheic keratosis
(C) clear cell acanthoma
(D) Bowen’s disease
(E) nodular basal cell carcinoma
(F) pyogenic granuloma
(G) actinic keratosis
(H) lentigo maligna
Case 1、Case 2、Case 3、Case 4
考題圖片：
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🎯 一句話診斷線索： 皮膚鏡：樹枝狀血管=BCC、草莓狀=AK、粟粒囊腫stuck-on=SK、灰菱形=LM。
官方答案：
Case 1 → (E) nodular basal cell carcinoma
Case 2 → (G) actinic keratosis
Case 3 → (B) seborrheic keratosis
Case 4 → (H) lentigo malignaCase 1 — 結節型基底細胞癌（nodular BCC）： 皮膚鏡經典特徵為樹枝狀血管（arborizing vessels）、藍灰色卵圓形巢（blue-gray ovoid nests）、藍灰球狀物、楓葉狀結構（leaf-like areas）與輪輻狀結構（spoke-wheel）。臨床上結節型 BCC 為半透明（pearly/translucent）丘疹或結節、伴毛細血管擴張與捲起邊緣（rolled border），好發頭頸曝曬區，可中央潰瘍（rodent ulcer）📖 基底細胞癌與基底細胞母斑症候群 (Basal Cell Carcinoma and Basal Cell Nevus Syndrome)。
Case 2 — 光化性角化病（actinic keratosis, AK）： 非色素性 AK 的皮膚鏡特徵為白/黃色結晶狀脫屑、擴大毛囊之間的紅色假網狀（reddish pseudonetwork），毛囊周圍暈形成「草莓狀模式（strawberry pattern）」；毛囊內角化栓呈靶樣、白點玫瑰花飾徵（rosette sign）📖 上皮性癌前病灶 (Epithelial Precancerous Lesions)。
Case 3 — 脂漏性角化病（seborrheic keratosis, SK）： 皮膚鏡特徵為多發粟粒樣囊腫（milia-like cysts）、粉刺樣開口（comedo-like openings）、腦回狀/腦溝樣結構（cerebriform / fissures-and-ridges）、髮夾狀血管。臨床為疣狀、油膩鱗屑、**「黏貼上去（stuck-on）」**外觀 📖 良性上皮腫瘤、錯構瘤與增生 (Benign Epithelial Tumors, Hamartomas, and Hyperplasias)。
Case 4 — 惡性小痣（lentigo maligna, LM）： 臉部色素病灶的皮膚鏡特徵為毛囊開口周圍不對稱色素、灰色菱形結構（gray rhomboidal structures / rhomboidal lines）、環狀-顆粒狀（annular-granular）結構、毛囊閉塞。教科書明言：強烈色素沉著與灰色菱形線是惡性小痣的診斷線索，並用以與色素性 AK 區別（色素性 AK 為白色明顯毛囊、脫屑與紅色）📖 上皮性癌前病灶 (Epithelial Precancerous Lesions)、📖 黑色素瘤 (Melanoma)。
考點小結： 本題考的是「非色素性/色素性病灶的皮膚鏡型態 → 診斷」的對應能力。四題各自的辨識鑰匙：BCC = 樹枝狀血管 + 藍灰卵圓巢；AK = 草莓狀模式；SK = 粟粒囊腫 + 粉刺樣開口 + stuck-on；LM = 灰色菱形結構（臉部色素病灶）。
🖼 教科書圖表：
結節型 BCC ｜
光化性角化病
📚 參考來源： 📖 基底細胞癌與基底細胞母斑症候群 (Basal Cell Carcinoma and Basal Cell Nevus Syndrome)、📖 上皮性癌前病灶 (Epithelial Precancerous Lesions)、📖 良性上皮腫瘤、錯構瘤與增生 (Benign Epithelial Tumors, Hamartomas, and Hyperplasias)、📖 黑色素瘤 (Melanoma)
第 25 題
題目：
一中年男性出現如圖示之病灶，最有可能的診斷為何?
考題圖片：
官方答案與詳解 (點擊展開)
🎯 一句話診斷線索： 腹部線狀蜿蜒蛇行劇癢軌跡+沙灘赤腳史→cutaneous larva migrans。
官方答案： Cutaneous larva migrans、creeping eruption、creeping verminous dermatitis、sandworm eruption、Plumber’s itch、duckhunter’s itch（皆可）
診斷要點（讀圖關鍵）： 圖中腹部/下腹可見線狀、蜿蜒蛇行（serpiginous）的紅色隆起軌跡——這是 Cutaneous larva migrans（CLM，皮膚幼蟲移行症，又稱 creeping eruption 匍行疹）的招牌病灶。CLM 是最常被辨識出的蠕蟲性皮膚病，也是旅遊者最常見的蠕蟲性皮膚感染（佔旅遊者皮膚病達 25%）📖 蠕蟲感染 (Helminthic Infections)。
病因/機轉： 由動物鉤蟲（最常為巴西鉤口線蟲 Ancylostoma braziliense 與犬鉤口線蟲 A. caninum）的幼蟲穿透皮膚所致。人類是「死路（dead-end）宿主」，幼蟲無法在人體內成熟為成蟲，只能在表皮內漫無目的地鑽行，形成蛇行軌跡，直至感染最終自行消退 📖 蠕蟲感染 (Helminthic Infections)。典型為 1 至 3 個（或更多）紅斑性、蛇行狀且劇癢的病灶；高達 15% 病人於幼蟲穿透部位可見水疱/大疱 📖 蠕蟲感染 (Helminthic Infections)。常見暴露為在沙灘/受污染土壤上赤腳或穿開放式鞋行走（貓狗糞便污染），故好發足部、臀部、軀幹等接觸地面部位。
鑑別診斷： ①移行性幼蟲疹（larva currens）——糞小桿線蟲（S. stercoralis）所致，移行極快（每小時 5–10 cm）、病灶數小時內消失又反覆數週至數年，是與 CLM（每天數 mm–cm、較慢）的重要區別；②顎口蟲病（gnathostomiasis，移行約每小時 1 cm）；③羅阿絲蟲病（成蟲移行）；④人類鉤蟲穿透部位的線狀病灶 📖 蠕蟲感染 (Helminthic Infections)。本題慢速蛇行 + 中年男性 + 典型軌跡，指向動物鉤蟲所致之 CLM。
處置/治療： CLM 本質自限（幼蟲在人體無法完成生活史，數週至數月自行消退），但因劇癢與續發感染多會治療：首選口服 ivermectin 或 albendazole；局部可用 thiabendazole。（治療細節屬臨床實務補充，教科書 grounding 主述其自限與病原。）
🖼 教科書圖表：
皮膚幼蟲移行症的蛇行狀病灶
📚 參考來源： 📖 蠕蟲感染 (Helminthic Infections)